缺血性脑卒中后早期发生血管性认知功能障碍的相关因素分析

2014-10-23 10:23相久全汪立君

中国当代医药 2014年27期

相久全+汪立君

[摘要] 目的研究缺血性脑卒中后血管性认知功能障碍（VCI）的发生率及相关因素。方法采用美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）对213例缺血性脑卒中患者评定神经系统损害程度及早期血管性认知功能障碍，采用单因素分析和多因素非条件Logistic回归分析评估VCI发生的危险因素。结果本组患者VCI发生率为41.78%。年龄、教育程度、饮酒、吸烟、高血压、血脂异常、冠心病、高糖化血红蛋白、心房颤动、NIHSS评分、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白与缺血性脑卒中后早期发生VCI有关（P<0.05），应激性高血糖与无糖尿病缺血性脑卒中患者发生VCI有关（P<0.05）。多因素非条件Logistic回归分析结果显示，高糖化血红蛋白（OR=2.394，95%CI：1.546～5.261）、高血压（OR=2.185，95%CI：1.413～4.898）、同型半胱氨酸（OR=1.768，95%CI：1.176～3.651）及超敏C反应蛋白（OR=1.964，95%CI：1.164～3.968）是缺血性脑卒中后早期发生VCI的独立危险因素（P<0.05），应激性高血糖是无糖尿病缺血性脑卒中患者发生VCI的独立危险因素（OR=1.829，95%CI：1.282～3.287，P<0.05）。结论缺血性脑卒中后早期VCI的发生率较高，对患者预后产生不良影响，急性期检测血糖、超敏C反应蛋白及同型半胱氨酸水平有助于预测缺血性脑卒中后早期VCI的发生，合并高血压的患者发生VCI的风险高。

[关键词] 缺血性脑卒中；血管性认知功能障碍；危险因素；蒙特利尔认知评估量表

[中图分类号] R749.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）09（c）-0021-05

Analysis of related factors of early vascular cognitive impairment after ischemic stroke

XIANG Jiu-quan WANG Li-jun

Department of Medicine，the Second Hospital of Miyun County in Beijing City，Beijing 101504，China

[Abstract] Objective To analyze the incidence and related factors of vascular cognitive impairment （VCI） after ischemic stroke. Methods National Institute of health stroke scale （NIHSS），Montreal cognitive assessment （MoCA） were used on 213 patients with ischemic stroke to assess the extent of damage to the nervous system and early vascular cognitive dysfunction，univariate analysis and multivariate Logistic regression analysis were used to assess risk factors for VCI. Results The incidence rate of VCI was 41.78%.Age，education level，alcohol consumption，smoking，hypertension，dyslipidemia，coronary heart disease，high glycated hemoglobin，atrial fibrillation，NIHSS，homocysteine，high-sensitivity C-reactive protein were related with early VCI after ischemic stroke （P<0.05），stress hyperglycemia was related with VCI in patients with non-diabetic ischemic stroke （P<0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that，high glycated hemoglobin （OR=2.394，95%CI：1.546-5.261），hypertension （OR=2.185，95%CI：1.413-4.898），homocysteine （OR=1.768，95%CI：1.176-3.651） and high-sensitivity CRP （OR=1.964，95%CI：1.164-3.968） were independent risk factors for early VCI after ischemic stroke （P<0.05 ），stress hyperglycemia was the independent risk factor for VCI in patients with non-diabetes ischemic stroke （OR=1.829，95%CI：1.282-3.287，P<0.05）. Conclusion The incidence of early VCI after ischemic stroke is higher，has adverse effects on the prognosis of patients，detection of blood glucose，high-sensitivity CRP and homocysteine at acute phase is helpful to predict the early incidence of VCI after ischemic stroke，and the risk of VCI occurrenc is high in patients with hypertension.

[Key words] Ischemic stroke；Vascular cognitive impairment；Risk factors；Montreal cognitive assessment

脑卒中已成为全世界首要致死病因，患者中枢神经系统功能严重受损，可造成多种神经功能障碍或缺失，致残率高。血管性认知功能障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是缺血性脑卒中后常见并发症，其中约1/3在5年内可发展为痴呆[1]，严重影响患者的预后康复及生活质量，早筛查、早期发现对改善患者预后有重要意义。以往对缺血性脑卒中后早期VCI发生与急性期指标关系的相关研究较少，国外研究发现应激性高血糖、超敏C反应蛋白及同型半胱氨酸与认知功能障碍有关[2]。本研究通过分析缺血性脑卒中患者急性期血清指标、人口学资料及临床资料与早期VCI发生的关系，以期为早筛查、早期发现VCI提供预测指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年4月～2007年5月本院收治的缺血性脑卒中患者213例。纳入标准：急性发病，发病72 h内入院；符合1995年全国第四届脑血管病会议制订的诊断标准；头颅CT或MRI明确诊断，并排除脑出血、蛛网膜下腔出血等其他脑血管病变；发病前无前驱症状，认知功能、运动功能、社会适应能力正常；能够配合体格检查及神经心理学评估。排除标准：既往脑血管病史；颅脑占位性病变、脑萎缩、脑白质病变及其他神经系统疾病；急性CO中毒，严重心、肺、肝、肾等脏器疾病引起的脑病；既往焦虑、抑郁、精神失常等精神障碍病史；长期药物滥用或药物依赖史；文盲。其中男125例，女88例；年龄41～82岁，平均（65.39±10.42）岁；教育程度均为小学以上，小学62例，中学（初中和高中）97例，大专及以上54例；吸烟88例，饮酒64例，高血压105例，糖尿病97例，冠心病55例，心房颤动31例，高脂血症79例。

1.2 分组方法

发病30 d后采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）对所有患者进行认知功能评估判别脑卒中后VCI，并分为VCI组和非VCI组；非糖尿病者，根据急性期血糖和糖耐量试验（OGTT）判定应激性高血糖，并分为应激性高血糖组和非应激性高血糖组。

1.3 数据收集

收集患者人口学资料，包括：性别、年龄、教育程度、吸烟、饮酒情况；临床资料：高血压、糖耐量异常、糖尿病、心脏病、血脂异常、影像学资料等既往病史及治疗和用药情况。所有患者入院当日测量血压，采用美国国立卫生研究院脑卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分评价神经系统损害程度，24 h内采急性期空腹外周血检测血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、超敏C反应蛋白、同型半胱氨酸水平。急性期空腹血糖≥6.1 mmol/L者，均于病情稳定后进行OGTT。

1.4 观察指标及标准

正常血糖：空腹血糖<6.1 mmol/L；空腹血糖受损：6.1 mmol/L≤空腹血糖<7.8 mmol/L，OGTT餐后2 h血糖（2 h PBG）<7.8 mmol/L；糖尿病：OGTT测空腹血糖≥7.0 mmol/L，2 h PBG≥11.1 mmol/L[3]。糖化血红蛋白≥6.0%为高糖化血红蛋白。应激性高血糖：急性期空腹血糖≥6.1 mmol/L，并排除有糖尿病史及入院后OGTT诊断为糖尿病[4]。正常血脂水平：总胆固醇<5.18 mmol/L，三酰甘油<1.70 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇≥1.04 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇<3.37 mmol/L[5]。吸烟：每日吸烟≥10支，持续时间>1年。饮酒：每日饮酒≥150 g，持续时间>1年。

1.5 神经心理学评估[6]

MoCA评分包括视空间与执行能力、注意力、命名、抽象思维、语言、定向力、计算力及记忆力等项目，共30分，<26分为认知能力障碍，在本研究中则判定为VCI，受教育年限≤12年者测定分加1分以校正偏差，为避免文盲对完成MoCA评分的影响造成偏倚，本研究排除文盲。由经过培训的专人进行评估。NIHSS评分包括意识、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视症等项目，得分越高神经功能损害越严重。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0软件包进行统计学分析，计数资料采用χ2检验进行单因素分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本采用t检验进行单因素分析，缺血性脑卒中后早期发生VCI独立危险因素采用多因素非条件Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 缺血性脑卒中后早期发生VCI的单因素分析

入选的213例患者，MoCA评分为（26.39±2.15）分，其中VCI 89例（41.78%），非VCI 124例。VCI组和非VCI组的年龄、教育程度、饮酒、吸烟、高血压、血脂异常、冠心病、高糖化血红蛋白、心房颤动、NIHSS评分、同型半胱氨酸及超敏C反应蛋白比较，差异有统计学意义（P<0.05），与缺血性脑卒中后早期发生VCI有关（表1）。

无糖尿病患者116例，其中应激性高血糖46例，无应激性高血糖70例。两组MoCA评分、NIHSS评分及VCI发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），应激性高血糖与无糖尿病缺血性脑卒中患者早期发生VCI有关（表2）。

表1 缺血性脑卒中后早期发生VCI的单因素分析

表2 无糖尿病缺血性脑卒中患者应激性高血糖与神经功能损伤的关系

2.2 缺血性脑卒中后早期发生VCI的多因素分析

以单因素分析有意义的因素为自变量分别赋值，年龄：41～50岁=1，51～60岁=2，61～70岁=3，>70岁=4；教育程度：小学=0，中学=1，大专及以上=2；饮酒：否=0，是=1；吸烟：否=0，是=1；高血压：否=0，是=1；高脂血症：否=0，是=1；冠心病：否=0，是=1；高糖化血红蛋白：否=0，是=1；心房颤动：否=0，是=1；NIHSS评分：≤8分=0，>8分=1；超敏C反应蛋白：≤3 mg/L=0，>3 mg/L=1；同型半胱氨酸：≤15 μmol/L=0，>15 μmol/L=1；应激性高血糖：否=0，是=1；以发生VCI为因变量，带入多因素非条件Logistic回归分析，高糖化血红蛋白、高血压、同型半胱氨酸及超敏C反应蛋白是缺血性脑卒中后早期发生VCI的独立危险因素（P<0.05）（表3）。应激性高血糖是无糖尿病缺血性脑卒中后早期发生VCI的独立危险因素（OR=1.829，95%CI：1.282～3.287，P<0.05）。

表3 缺血性脑卒中后早期发生VCI的多因素分析

3 讨论

脑卒中是引起认知功能障碍的重要原因之一，脑卒中患者认知障碍发生率约是非脑卒中患者的9倍[7-8]。颅内血管自身病变、颅外大血管病变及心脏疾病影响脑灌注造成脑组织坏死、认知功能损害是引起VCI的主要原因；脑卒中后3个月VCI的发生率的国内研究结果为24.3%～78.2%，国外研究结果为6%～55%[9]。2008年版英国卒中指南认为脑卒中患者在急性期均存在一定程度的认知功能损害，并建议早期VCI筛查，明确认知功能损害程度，予以临床关注和干预将有助于改善患者预后。MoCA是国际上广泛应用的一种认知领域涵盖范围广、可信度高的认知功能筛查量表，对于识别VCI具有高灵敏度和特异度，适用于VCI的早期筛查[10]。本研究利用MoCA在缺血性卒中后1个月病情平稳后进行认知功能评估，筛查出89例存在不同程度的VCI，VCI的发生率为41.78%，与国内外研究结果一致。本研究所选择的筛查时间较以往研究脑卒中后3个月提前，以反映卒中后早期VCI发生情况。

本研究对VCI患者和非VCI患者资料对比结果显示，年龄、教育程度、饮酒、吸烟、高血压、血脂异常、冠心病、高糖化血红蛋白、心房颤动、NIHSS评分、同型半胱氨酸及超敏C反应蛋白均与缺血性脑卒中后早期发生VCI有关，可见其中年龄、吸烟、饮酒等人口学特征是常见的心脑血管疾病危险因素，但在多因素分析中无统计学意义，仍表明其对认知功能障碍有显著影响，戒烟、限酒是脑血管病一级预防的重要措施[11]。教育程度可以反映患者发病前的基础认知状态，较高的学历有助于提高患者空间与执行能力、注意力、命名、抽象思维、语言、定向力、计算力和记忆力等多方面的认知能力，因此在脑卒中导致的脑组织损害后，对MoCA量表执行有优势，同时知识水平较高有助于对疾病治疗的配合和心理状态的调整，对VCI有一定的保护作用[12]，但并不是独立的保护因素，多因素分析无统计学意义。

血脂异常尤其是高密度脂蛋白胆固醇减少被认为与认知障碍降低密切相关，低浓度高密度脂蛋白胆固醇是颈动脉粥样硬化的独立危险因素，并可能影响脑内淀粉样蛋白清除，与阿尔茨海默病发病有关[13]。三酰甘油和低密度脂蛋白胆固醇则是动脉粥样硬化的危险因素，且与新皮质等区域神经炎性斑呈正相关[14]。冠心病和心房颤动患者可能存在影响脑灌注的因素，多数研究也认为心房颤动是脑卒中后认知功能障碍的危险因素[7]，本研究中VCI患者和非VCI患者比较占比也存在显著性差异，明显增加脑卒中罹患VCI的风险。但三者在本研究中并不是独立危险因素，表明VCI是一种多因素综合作用的结果，血脂异常、冠心病和心房颤动是脑卒中后重要的危险因素，但可能并不作为独立因素影响VCI，也可能与本研究样本量较少有关。长期高血压导致血管结构及功能的破坏，引起大动脉粥样硬化、小动脉玻璃样变性及血管壁氧化应激，降低脑组织灌注，增加和加速脑卒中后认知功能减退。作为脑血管事件的危险因素，增加脑卒中发生风险，此后加剧对认知功能的损害，高血压是缺血性脑卒中后早期发生VCI的独立危险因素。若收缩压>140 mm Hg则脑灌注不足显著增加[15]，因而控制收缩压<140 mm Hg是认知功能障碍的一种保护。

高血糖是血管性危险因素之一，各类型血管损伤是糖尿病引起的主要病变，易造成局部组织的缺血、缺氧性损害，高血糖对脑组织的毒性作用造成神经变性，其所致内分泌功能紊乱，氧化应激反应、炎症性因子增加等作用促进认知功能障碍的发生，其中对记忆力的损害尤为明显[16]。糖化血红蛋白能反映一段时间内患者的血糖水平，较血糖监测更稳定，本研究多因素分析结果显示，糖化血红蛋白≥6.0%的高糖化血红蛋白患者VCI危险性是其他患者的2.194倍，其反映了糖尿病对脑卒中后VCI的影响。

脑血管病患者处于剧烈的应激状态，血糖作为较敏感的应激性指标[17]，可能出现升高。为明确在非糖尿病患者中高血糖对VCI的影响，本研究通过筛选，有46例患者出现应激性高血糖，其MoCA评分、VCI发生率和NIHSS评分均显著高于非应激性高血糖患者，表明应激性高血糖与脑卒中后神经功能损伤程度和认知功能损害密切相关，多因素分析结果认为其是缺血性脑卒中后早期发生VCI的独立危险因素。因此，筛选应激性高血糖与糖尿病检查都是筛查脑卒中后VCI高危患者的重要手段，入院当日进行急性期血糖检测血糖升高的患者，临床应给予关注。

高同型半胱氨酸血症与动脉粥样硬化关系密切，造成颅内血管硬化，与颈动脉内膜中层增厚有关[18]，直接或间接地影响脑组织灌注，继发缺血性损伤；同型半胱氨酸氧化产生同型半胱氨酸硫内酯，通过多途径损伤神经细胞，导致海马神经细胞凋亡，并对海马具有兴奋性毒性作用，主要损伤患者记忆力[19]，导致认知功能障碍。本研究结果发现高同型半胱氨酸血症是缺血性脑卒中后早期发生VCI的独立危险因素。其机制可能是通过血管病变增加脑血管病风险及脑组织缺血性损伤，直接或间接导致海马等区域组织破坏，从而增加脑卒中后VCI的风险。炎症反应也是VCI发病机制的重要环节，是脑卒中后脑组织继发性损伤的主要原因，炎症性细胞因子激活和释放增加，使脑组织炎症反应扩大，从而损伤神经系统。超敏C反应蛋白对急性反应具有高敏感性，是一种非特异性反应蛋白，是多种疾病重要的反应指标，超敏C反应蛋白升高还具有显著的血管性疾病危险，作用机制尚未明确，可能直接作用于血管内皮细胞导致血管损害，美国心脏协会研究认为3 mg/L是超敏C反应蛋白血管性疾病危险的界值[20]，本研究结果显示，超敏C反应蛋白>3 mg/L患者脑卒中后VCI的发生风险显著升高，是其他患者的1.964倍。

总之，缺血性脑卒中后应早期进行认知功能评估，借助血糖、血压、超敏C反应蛋白和同型半胱氨酸的检测有助于早期预测脑卒中后VCI的发生和筛查VCI高危患者，及时给予临床关注和诊疗干预，以期减轻脑卒中后认知功能损害，减少VCI的发生，改善患者预后。

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（收稿日期：2014-08-05 本文编辑：郭静娟）