血液净化治疗妊娠急性脂肪肝器官功能障碍的效果

谢文+龚小刚+胡丽云

[摘要] 目的 探讨血液净化治疗妊娠期急性脂肪肝（AFLP）器官功能障碍的临床效果。 方法 对本院2013年7月～2014年5月行血液净化治疗的AFLP器官功能障碍15例患者的临床治疗方法和疗效进行回顾性分析。 结果 15例患者均全部治愈，17例新生儿中12例存活，存活率为70.6%，且所有患者治疗后的主要实验室指标和炎症因子均较治疗前明显改善（P<0.05）。 结论 血液净化在AFLP器官功能障碍患者的治疗中可明显提高救治率，降低孕产妇死亡率。

[关键词] 妊娠；急性脂肪肝；血液净化

[中图分类号] R714.255 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）09（c）-0157-03

Effect of blood purification treating acute fatty liver of pregnancy organ dysfunction

XIE Wen1 GONG Xiao-gang2 HU Li-yun3

1.Department of Obstetrics and Gynecology，People′s Hospital of Xinjian County in Jiangxi Province，Xinjian 330100，China；2.Department of Anesthesia，People′s Hospital of Xinjian County in Jiangxi Province，Xinjian 330100，China；3.Department of Clinical Laboratory，People′s Hospital of Nanchang County in Jiangxi Province，Nanchang 330200，China

[Abstract] Objective To discuss the blood purification treating acute fatty liver of pregnancy （AFLP） organ dysfunction. Methods The clinical methods and the curative effect in 15 cases with AFLP organ dysfunction treated by blood purification from July 2013 to May 2014 in our hospital were retrospectively analyzed. Results 15 patients were cured，12 cases were survival among 17 newborns，the survival rate was 70.6%，and the main laboratory indicatorsand inflammatory cytokines were significantly improved after treatment compares with before treatment （P<0.05）. Conclusion In the treatment of patients with AFLP organ dysfunction，blood purification can obviously improve the cure rate，reduce maternal mortality.

[Key words] Pregnancy；Acute fatty liver；Blood purification

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是妊娠晚期特有的致命性少见疾病，该病具有起病骤急，病情发展迅速的特点，且病死率较高，临床既往文献报道，AFLP孕妇和胎儿的死亡率分别为75%和85%[1]，而随着对该病的认识以及临床诊治技术的不断提高，该病的死亡率呈下降趋势。血液净化是近年来治疗AFLP的常用手段，临床有资料显示，早期积极介入血液净化治疗AFLP器官功能障碍可大大提高救治成功率，降低孕产妇死亡率[2]，为此本院近年来行血液净化技术治疗AFLP器官功能障碍取得较满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2013年7月～2014年5月收治的AFLP患者15例，所有患者诊断均符合张惜阴主编的《实用妇产科学》相关标准[1]，年龄23～36岁，平均（29.5±2.3）岁，其中初产妇7例，经产妇8例，发病时间孕33～38周，平均孕周（35.6±1.4）周，其中2例患者为双胎妊娠，其余13例患者均为单胎妊娠。

1.2 临床症状、体征

所有患者在发病初期均有恶心、呕吐、乏力、腹胀等临床表现，且均伴有不同程度的黄疸，10例患者伴有血压增高，5例患者伴有嗜睡、昏迷等意识障碍症状。

1.3 实验室检查

外周血白细胞计数升高，范围在（10.0～30.0）×109/L；9例患者血小板计数减少，外周血涂片可见肥大血小板；血清总胆红素中、重度升高，以结合胆红素为主；血转氨酶轻、中度升高，且≤300 U/L；凝血酶时间延长；尿胆红素检查均呈阴性，病毒肝炎标志呈阴性；炎症因子：白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）均增高。

1.4 影像学检查

B超检查可见肝区的弥漫性高密度区，实质回声增强，光点细密，呈雪花状，有典型的脂肪肝波形，11例患者提示肝脏增大明显，形态饱满，回声渐强，光点细密；4例患者提示肝左或右叶偏小，膜光整，内部回声增强。CT或MRI检查可见肝内有多余脂肪，肝实质呈均匀一致的密度降低。

1.5 治疗

1.5.1一般治疗 本组15例患者在确诊后均及时行剖宫产终止妊娠，且术后患者均阴道出血不止，行子宫动脉栓塞术止血治疗，15例患者在分娩后临床症状无好转，全身水肿加重，因此在抗感染、护肝、补液、纠正多器官功能衰竭等对症支持治疗的基础上行血液净化治疗。

1.5.2血液净化治疗 所有患者均行颈内静脉/股静脉双腔管置管建立血管通路，血浆置换为一级模式分离置换，以30～40 ml/kg估算置换量，15例患者的平均滤过血浆量为（1768.8±247.3）ml/次，补液多为新鲜血浆，置换结束后立即行血液滤过治疗，滤过模式选用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），滤率设置范围为0～600 ml/h，并根据患者的血流动力学指标及时补充血容量，血流量设定为150～250 ml/h，滤过时间为6～8 h/d，治疗期间均采用低分子肝素作抗凝剂，根据患者的病情连续治疗4～8 d，平均治疗时间为（6.2±1.3）d。

1.6 观察指标

①观察本组所有孕产妇和胎儿的治愈率、胎儿存活率、死亡率以及母婴预后；②对所有患者治疗前后的实验室指标包括总胆红素（TBiL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、三酰甘油（TG）、血小板（PLT）、凝血酶时间（TT）、部分凝血活酶时间（APTT）、白细胞（WBC）、血肌酐（Cr）以及炎症因子IL-6和TNF-α的变化情况进行比较。

1.7 统计学处理

应用SPSS 15.0软件分析处理数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

通过血液净化治疗，本组15例孕产妇的恶心、呕吐等临床症状消失，黄疸减退，临床观察1个月，无胰腺炎和低蛋白血症等并发症发生，所有孕产妇均全部治愈，治愈率为100%。17例新生儿中存活12例，5例死亡，其中3例因宫内窘迫死亡，为双胎妊娠中的1例；2例胎儿因出生时Apgar评分3～4分，抢救无效死亡。12例存活新生儿中Apgar评分为8～10分，观察1个月新生儿均正常，新生儿存活率为70.6%，死亡率为29.4%。

2.2 观察指标

所有患者治疗后的TBiL、ALT、TG、PLT、TT、APTT、WBC、Cr以及炎症因子IL-6和TNF-α均较治疗前明显恢复，且差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 所有患者治疗前后实验室指标的比较（x±s）

3 讨论

AFLP的发病原因尚不完全明确，由于AFLP多发生在妊娠晚期，因此推测其发生原因多是由于妊娠引起的激素变化使脂肪酸代谢发生障碍，致使游离的脂肪酸堆积在肝细胞和其他各脏器器官中，易造成多器官脏器损害[3]。对于该病的治疗，终止妊娠是第一步，但是单纯的终止妊娠和常规护肝、抗感染的治疗效果往往不尽人如意，且孕产妇的死亡率较高。

血液净化可以清除内源或外源性病毒和毒素，调节内环境温度，弱化炎症反应，同时有研究发现，连续性血液净化（CBP）可以以持续、缓慢的方式清除血浆中存在的可溶性炎症介质，促进炎性因子的平衡[4]。AFLP患者由于肝细胞在短时间内变性和坏死，可产生大量的有害物质和毒素，血液中的总胆红素、三酰甘油等明显升高，干扰细胞代谢产生毒性作用[5]，本研究采用CBP方式包括血液滤过、血液置换等，将患者血液内的胆红素和三酰甘油等激惹因素清除，降低其与白蛋白结合可能产生的内毒素和中分子物质，减轻细胞内的毒性作用[6]，改善内环境，维持患者体内的液体平衡和营养代谢，对促进肝细胞的恢复具有重要作用[7-11]。同时由于AFLP患者易出现产后出血和回心血流增加等并发症，因此在本组资料中加强了低分子肝素的治疗，以控制出血，维持血流动力学稳定，降低并发症发生率[12]。

总之，血液净化在AFLP器官功能障碍患者救治中的效果显著，可明显降低孕产妇死亡率，提高救治率，改善患者预后，值得临床应用。

[参考文献]

[1] 张惜阴.实用妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：300-302.

[2] 黎磊石，季大玺.连续性血液净化[M].南京：东南大学出版社，2000：157-158.

[3] 方圆.妊娠期急性脂肪肝临床特点及治疗方法的分析[D].福州：福建医科大学，2013.

[4] 王丽晖，吴广礼，张丽霞，等.血液透析联合血液灌流治疗妊娠急性脂肪肝并发多脏器功能障碍综合征的临床观察[J].中国急救医学，2008，28（2）：164-166.

[5] 潘爱军，张琳琳，周树生，等.床边血液净化治疗重症妊娠急性脂肪肝[J].安徽医学，2009，30（10）：1168-1170.

[6] 谢泉琨，党勇.血液滤过联合血液灌流治疗妊娠急性脂肪肝并发多器官功能障碍综合征的临床观察[J].青岛医药卫生，2011，11（3）：174-175.

[7] 陈世明，高清，陈姚，等.连续性血液净化治疗多器官功能障碍综合征的临床评价[J].中华全科医学，2013，13（10）：1506-1507.

[8] 赵宁，沈汉超，费晓，等.血液净化治疗妊娠急性脂肪肝器官功能障碍的体会[J].中国急救医学，2008，28（2）：116-118.

[9] 李裕彬，练仕珍，邬新辉，等.血液净化治疗妊娠急性脂肪肝器官功能障碍的效果[J].现代医院，2013，13（6）：49-51.

[10] 黄道永，饶惠清，周敦荣，等.连续性血液净化抢救严重脓毒症患者的临床评价[J].现代医院，2013，13（1）：35-37.

[11] 杨新军，吴广礼.连续性血液净化对多器官功能障碍综合征患者免疫状态的调节[J].临床误诊误治，2014，27（5）：108-112.

[12] 汪海源，李国福，臧彬.连续性血液净化治疗妊娠急性脂肪肝体会[J].中华实用诊断与治疗杂志，2009，23（1）：89-90.

（收稿日期：2014-07-07 本文编辑：许俊琴）

1.5 治疗

1.5.1一般治疗 本组15例患者在确诊后均及时行剖宫产终止妊娠，且术后患者均阴道出血不止，行子宫动脉栓塞术止血治疗，15例患者在分娩后临床症状无好转，全身水肿加重，因此在抗感染、护肝、补液、纠正多器官功能衰竭等对症支持治疗的基础上行血液净化治疗。

1.5.2血液净化治疗 所有患者均行颈内静脉/股静脉双腔管置管建立血管通路，血浆置换为一级模式分离置换，以30～40 ml/kg估算置换量，15例患者的平均滤过血浆量为（1768.8±247.3）ml/次，补液多为新鲜血浆，置换结束后立即行血液滤过治疗，滤过模式选用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），滤率设置范围为0～600 ml/h，并根据患者的血流动力学指标及时补充血容量，血流量设定为150～250 ml/h，滤过时间为6～8 h/d，治疗期间均采用低分子肝素作抗凝剂，根据患者的病情连续治疗4～8 d，平均治疗时间为（6.2±1.3）d。

1.6 观察指标

①观察本组所有孕产妇和胎儿的治愈率、胎儿存活率、死亡率以及母婴预后；②对所有患者治疗前后的实验室指标包括总胆红素（TBiL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、三酰甘油（TG）、血小板（PLT）、凝血酶时间（TT）、部分凝血活酶时间（APTT）、白细胞（WBC）、血肌酐（Cr）以及炎症因子IL-6和TNF-α的变化情况进行比较。

1.7 统计学处理

应用SPSS 15.0软件分析处理数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

通过血液净化治疗，本组15例孕产妇的恶心、呕吐等临床症状消失，黄疸减退，临床观察1个月，无胰腺炎和低蛋白血症等并发症发生，所有孕产妇均全部治愈，治愈率为100%。17例新生儿中存活12例，5例死亡，其中3例因宫内窘迫死亡，为双胎妊娠中的1例；2例胎儿因出生时Apgar评分3～4分，抢救无效死亡。12例存活新生儿中Apgar评分为8～10分，观察1个月新生儿均正常，新生儿存活率为70.6%，死亡率为29.4%。

2.2 观察指标

所有患者治疗后的TBiL、ALT、TG、PLT、TT、APTT、WBC、Cr以及炎症因子IL-6和TNF-α均较治疗前明显恢复，且差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 所有患者治疗前后实验室指标的比较（x±s）

3 讨论

AFLP的发病原因尚不完全明确，由于AFLP多发生在妊娠晚期，因此推测其发生原因多是由于妊娠引起的激素变化使脂肪酸代谢发生障碍，致使游离的脂肪酸堆积在肝细胞和其他各脏器器官中，易造成多器官脏器损害[3]。对于该病的治疗，终止妊娠是第一步，但是单纯的终止妊娠和常规护肝、抗感染的治疗效果往往不尽人如意，且孕产妇的死亡率较高。

血液净化可以清除内源或外源性病毒和毒素，调节内环境温度，弱化炎症反应，同时有研究发现，连续性血液净化（CBP）可以以持续、缓慢的方式清除血浆中存在的可溶性炎症介质，促进炎性因子的平衡[4]。AFLP患者由于肝细胞在短时间内变性和坏死，可产生大量的有害物质和毒素，血液中的总胆红素、三酰甘油等明显升高，干扰细胞代谢产生毒性作用[5]，本研究采用CBP方式包括血液滤过、血液置换等，将患者血液内的胆红素和三酰甘油等激惹因素清除，降低其与白蛋白结合可能产生的内毒素和中分子物质，减轻细胞内的毒性作用[6]，改善内环境，维持患者体内的液体平衡和营养代谢，对促进肝细胞的恢复具有重要作用[7-11]。同时由于AFLP患者易出现产后出血和回心血流增加等并发症，因此在本组资料中加强了低分子肝素的治疗，以控制出血，维持血流动力学稳定，降低并发症发生率[12]。

总之，血液净化在AFLP器官功能障碍患者救治中的效果显著，可明显降低孕产妇死亡率，提高救治率，改善患者预后，值得临床应用。

[参考文献]

[1] 张惜阴.实用妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：300-302.

[2] 黎磊石，季大玺.连续性血液净化[M].南京：东南大学出版社，2000：157-158.

[3] 方圆.妊娠期急性脂肪肝临床特点及治疗方法的分析[D].福州：福建医科大学，2013.

[4] 王丽晖，吴广礼，张丽霞，等.血液透析联合血液灌流治疗妊娠急性脂肪肝并发多脏器功能障碍综合征的临床观察[J].中国急救医学，2008，28（2）：164-166.

[5] 潘爱军，张琳琳，周树生，等.床边血液净化治疗重症妊娠急性脂肪肝[J].安徽医学，2009，30（10）：1168-1170.

[6] 谢泉琨，党勇.血液滤过联合血液灌流治疗妊娠急性脂肪肝并发多器官功能障碍综合征的临床观察[J].青岛医药卫生，2011，11（3）：174-175.

[7] 陈世明，高清，陈姚，等.连续性血液净化治疗多器官功能障碍综合征的临床评价[J].中华全科医学，2013，13（10）：1506-1507.

[8] 赵宁，沈汉超，费晓，等.血液净化治疗妊娠急性脂肪肝器官功能障碍的体会[J].中国急救医学，2008，28（2）：116-118.

[9] 李裕彬，练仕珍，邬新辉，等.血液净化治疗妊娠急性脂肪肝器官功能障碍的效果[J].现代医院，2013，13（6）：49-51.

[10] 黄道永，饶惠清，周敦荣，等.连续性血液净化抢救严重脓毒症患者的临床评价[J].现代医院，2013，13（1）：35-37.

[11] 杨新军，吴广礼.连续性血液净化对多器官功能障碍综合征患者免疫状态的调节[J].临床误诊误治，2014，27（5）：108-112.

[12] 汪海源，李国福，臧彬.连续性血液净化治疗妊娠急性脂肪肝体会[J].中华实用诊断与治疗杂志，2009，23（1）：89-90.

（收稿日期：2014-07-07 本文编辑：许俊琴）

1.5 治疗

1.5.1一般治疗 本组15例患者在确诊后均及时行剖宫产终止妊娠，且术后患者均阴道出血不止，行子宫动脉栓塞术止血治疗，15例患者在分娩后临床症状无好转，全身水肿加重，因此在抗感染、护肝、补液、纠正多器官功能衰竭等对症支持治疗的基础上行血液净化治疗。

1.5.2血液净化治疗 所有患者均行颈内静脉/股静脉双腔管置管建立血管通路，血浆置换为一级模式分离置换，以30～40 ml/kg估算置换量，15例患者的平均滤过血浆量为（1768.8±247.3）ml/次，补液多为新鲜血浆，置换结束后立即行血液滤过治疗，滤过模式选用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），滤率设置范围为0～600 ml/h，并根据患者的血流动力学指标及时补充血容量，血流量设定为150～250 ml/h，滤过时间为6～8 h/d，治疗期间均采用低分子肝素作抗凝剂，根据患者的病情连续治疗4～8 d，平均治疗时间为（6.2±1.3）d。

1.6 观察指标

①观察本组所有孕产妇和胎儿的治愈率、胎儿存活率、死亡率以及母婴预后；②对所有患者治疗前后的实验室指标包括总胆红素（TBiL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、三酰甘油（TG）、血小板（PLT）、凝血酶时间（TT）、部分凝血活酶时间（APTT）、白细胞（WBC）、血肌酐（Cr）以及炎症因子IL-6和TNF-α的变化情况进行比较。

1.7 统计学处理

应用SPSS 15.0软件分析处理数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

通过血液净化治疗，本组15例孕产妇的恶心、呕吐等临床症状消失，黄疸减退，临床观察1个月，无胰腺炎和低蛋白血症等并发症发生，所有孕产妇均全部治愈，治愈率为100%。17例新生儿中存活12例，5例死亡，其中3例因宫内窘迫死亡，为双胎妊娠中的1例；2例胎儿因出生时Apgar评分3～4分，抢救无效死亡。12例存活新生儿中Apgar评分为8～10分，观察1个月新生儿均正常，新生儿存活率为70.6%，死亡率为29.4%。

2.2 观察指标

所有患者治疗后的TBiL、ALT、TG、PLT、TT、APTT、WBC、Cr以及炎症因子IL-6和TNF-α均较治疗前明显恢复，且差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 所有患者治疗前后实验室指标的比较（x±s）

3 讨论

AFLP的发病原因尚不完全明确，由于AFLP多发生在妊娠晚期，因此推测其发生原因多是由于妊娠引起的激素变化使脂肪酸代谢发生障碍，致使游离的脂肪酸堆积在肝细胞和其他各脏器器官中，易造成多器官脏器损害[3]。对于该病的治疗，终止妊娠是第一步，但是单纯的终止妊娠和常规护肝、抗感染的治疗效果往往不尽人如意，且孕产妇的死亡率较高。

血液净化可以清除内源或外源性病毒和毒素，调节内环境温度，弱化炎症反应，同时有研究发现，连续性血液净化（CBP）可以以持续、缓慢的方式清除血浆中存在的可溶性炎症介质，促进炎性因子的平衡[4]。AFLP患者由于肝细胞在短时间内变性和坏死，可产生大量的有害物质和毒素，血液中的总胆红素、三酰甘油等明显升高，干扰细胞代谢产生毒性作用[5]，本研究采用CBP方式包括血液滤过、血液置换等，将患者血液内的胆红素和三酰甘油等激惹因素清除，降低其与白蛋白结合可能产生的内毒素和中分子物质，减轻细胞内的毒性作用[6]，改善内环境，维持患者体内的液体平衡和营养代谢，对促进肝细胞的恢复具有重要作用[7-11]。同时由于AFLP患者易出现产后出血和回心血流增加等并发症，因此在本组资料中加强了低分子肝素的治疗，以控制出血，维持血流动力学稳定，降低并发症发生率[12]。

总之，血液净化在AFLP器官功能障碍患者救治中的效果显著，可明显降低孕产妇死亡率，提高救治率，改善患者预后，值得临床应用。

[参考文献]

[1] 张惜阴.实用妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：300-302.

[2] 黎磊石，季大玺.连续性血液净化[M].南京：东南大学出版社，2000：157-158.

[3] 方圆.妊娠期急性脂肪肝临床特点及治疗方法的分析[D].福州：福建医科大学，2013.

[4] 王丽晖，吴广礼，张丽霞，等.血液透析联合血液灌流治疗妊娠急性脂肪肝并发多脏器功能障碍综合征的临床观察[J].中国急救医学，2008，28（2）：164-166.

[5] 潘爱军，张琳琳，周树生，等.床边血液净化治疗重症妊娠急性脂肪肝[J].安徽医学，2009，30（10）：1168-1170.

[6] 谢泉琨，党勇.血液滤过联合血液灌流治疗妊娠急性脂肪肝并发多器官功能障碍综合征的临床观察[J].青岛医药卫生，2011，11（3）：174-175.

[7] 陈世明，高清，陈姚，等.连续性血液净化治疗多器官功能障碍综合征的临床评价[J].中华全科医学，2013，13（10）：1506-1507.

[8] 赵宁，沈汉超，费晓，等.血液净化治疗妊娠急性脂肪肝器官功能障碍的体会[J].中国急救医学，2008，28（2）：116-118.

[9] 李裕彬，练仕珍，邬新辉，等.血液净化治疗妊娠急性脂肪肝器官功能障碍的效果[J].现代医院，2013，13（6）：49-51.

[10] 黄道永，饶惠清，周敦荣，等.连续性血液净化抢救严重脓毒症患者的临床评价[J].现代医院，2013，13（1）：35-37.

[11] 杨新军，吴广礼.连续性血液净化对多器官功能障碍综合征患者免疫状态的调节[J].临床误诊误治，2014，27（5）：108-112.

[12] 汪海源，李国福，臧彬.连续性血液净化治疗妊娠急性脂肪肝体会[J].中华实用诊断与治疗杂志，2009，23（1）：89-90.

（收稿日期：2014-07-07 本文编辑：许俊琴）