CT诊断成人外伤性十二指肠损伤2例报道

王海涛 晁明

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.028

作者单位：310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院放射科

通信作者：晁明，Email：z2doctor_chaoming@163.com

成人外伤性十二指肠损伤常发生于腹部钝器伤后，因临床表现隐匿往往导致延误诊断。本文通过报道2例外伤性十二指肠损伤患者的临床及影像学资料，并复习相关文献，以提高对本病的认识。

1 资料与方法

病例1 男性，25岁，患者3 d前高处坠落伤后昏迷2 min，清醒后感持续性上腹部剧痛，当地医院头颅及上腹部CT平扫未见明显异常，给予止痛、补液等对症处理，患者症状无缓解而转入本院。查体：血压及心率正常，右上腹压痛、反跳痛并伴有轻度叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。Hb129 g/L，血淀粉酶2747 U/L。B超提示右肝血肿、胰头血肿、胰腺周围积液、中等量腹水。腹部CT平扫十二指肠降部及水平部肠壁增厚，内可见椭圆形混杂密度影，增强后增厚肠壁未见强化，肠系膜上动、静脉受压前移，胰头部受压内移，胰腺钩突部结构不清；另于肝右叶见裂隙状低密度影，CT增强后未见强化；腹腔内未见游离积气（图1）。诊断为十二指肠伴肝脏挫裂伤，Lucas分级Ⅰ-Ⅱ级。行剖腹探查术。术中见十二指肠降部、水平部肠壁内有张力较高血肿形成，表面有血块附着，腹腔可见血性腹水，清除腸系膜后方及结肠肝曲后方血肿。行胃大部分切除（毕Ⅱ式吻合）术、十二指肠及空肠造瘘术。术后恢复良好出院。

病例2 男性，21岁，患者1 d前钢管压伤上腹部后感腹痛，不剧烈，次日上午腹痛症状加重，伴恶心、呕吐。查体：神志清，心率及血压正常，腹膨隆，全腹部压痛、肌紧张，肠鸣音减弱，双肾区叩击痛，以右侧为著。Hb136 g/L，血淀粉酶75 U/L。B超提示后腹膜胰头区域血肿。CT平扫示十二指肠降部及水平部肠壁增厚，增厚肠壁内可见椭圆形及不规则混杂密度影，CT增强后增厚肠壁未见强化，十二指肠腔受压变窄，十二指肠水平段下方病变区可见造影剂溢出征象；右肾周可见环形低密度影，增强后不强化；腹腔内见散在游离积气（图2）。临床诊断，十二指肠损伤伴腹腔假性动脉瘤形成，Lucas分级Ⅰ级。立即行剖腹探查术。术中见：十二指肠及空肠未见明显破口，肠系膜上动、静脉完整，清除浆膜层及胰腺肠系膜间隙血肿，行胃及空肠造瘘，在空肠造瘘远端置空肠营养管，十二指肠旁及胰腺下方及盆腔置引流管并固定。术后患者恢复良好，拨管后痊愈出院。

2 讨论

十二指肠损伤是一种少见而严重的腹内脏器损伤，发生率仅占腹部闭合性损伤的2%～5%^[1]，因临床表现隐匿往往导致延误诊断。十二指肠损伤多发生于第二、三段。这主要是因为十二指肠位置比较固定，当外力将其压向脊柱时易造成辗压伤。另外，十二指肠蠕动较快，当其前壁受外力作用时，可导致幽门和十二指肠空肠曲关闭，形成闭襻，肠内压升高，使肠壁破裂，而十二指肠二、三段无浆膜层，更易破裂^[2]。

十二指肠损伤早期因临床症状无特征性、实验室检查正常而易导致延误诊断，CT检查对诊断本病具有重要作用^[3]。Lucas^[4]将十二指肠损伤分为5个级别。Ⅰ级：十二指肠壁挫伤、血肿或不完全穿孔，无胰腺损伤；Ⅱ级：十二指肠破裂或穿孔，无胰腺损伤；Ⅲ级：任何类型的十二指肠损伤伴有范围较小的胰腺损伤，诸如挫伤、血肿或不累及胰管的小裂伤；Ⅳ级：十二指肠损伤合并严重的胰腺损伤，诸如横断伤、严重挫伤或胰头部多发性裂伤与出血。十二指肠发生Ⅰ级损伤时，肠壁出现肿胀或血肿，在CT平扫图像上表现为与十二指肠走行一致的肠壁增厚，呈圆形、椭圆形或蜡肠样混杂密度影，肠腔受压变窄，近端肠管或胃可出现继发性扩张，合并后腹膜出血时边界可模糊；增强CT表现为损伤部位之肠壁增厚或伴血肿不强化，而正常部位之肠壁强化明显，从而表现出十二指肠损伤部位之肠壁丧失正常肠壁在增强CT上的完整性。Ⅱ级损伤时CT还可呈现明显腹腔游离气体，而胰腺实质强化均匀。Ⅲ级损伤时CT除显示十二指肠损伤征象外，尚可见胰腺包膜中断，胰腺实质内出现不规则形高密度或混杂密度影。Ⅳ级损伤时，CT表现为十二指肠损伤征象及胰腺形态完整性完全消失或残缺不全，密度不均。可见，CT除可明确诊断十二指肠壁损伤外，还能判断是否发生肠穿孔及胰腺受损情况，对于评价十二指肠损伤具有极高的准确性。本组2例CT检查均表现出上述Ⅰ级损伤的典型征象。本组1例患者出现血淀粉酶升高，术中未发现胰腺损伤，其原因可能为十二指肠壁血肿压迫大乳头导致主胰管引流不畅发生胰腺炎所致^[5]。另1例患者出现腹腔少量游离积气，但术中探查未发现肠壁穿孔，可能为肠壁破口较小，肉眼不易识别所致。

当十二指肠损伤致肠壁内血肿较大时，可出现高位肠梗阻表现，或因血肿破裂而引起失血性休克、甚至死亡等严重后果。所以，一旦确诊本病，选择合理的治疗方法至关重要。当血肿较小而生命体征平稳时可选择胃肠减压、静脉营养等保守治疗^[6]，对于保守治疗无效、并发肠穿孔、严重肠梗阻或失血性休克等严重并发症时须行清除血肿、解除梗阻或血肿引流等手术治疗^[7-8]。

总之，十二指肠损伤早期易误、漏诊，平扫CT表现为十二指肠壁增厚伴混杂密度影，增强CT损伤肠壁或壁内血肿不强化，致十二指肠损伤部位之肠壁丧失正常肠壁在增强CT上的完整性。CT检查可明确损伤的部位、范围、有无肠穿孔及合并腹部其他脏器损伤情况，对于诊断本病具有重要价值。

参考文献

[1]Linsenmaier U，Wirth S，Reiser M，et al.Diagnosis and Classification of Pancreatic and Duodenal Injuries in Emergency Radiology1[J]. Radiographics， 2008， 28（6）：1591-1602.

[2]胡少平，宋淮，周立强，等.闭合性十二指肠损伤的CT诊断[J].徐州医学院学报，2009，29（1）：57-58.

[3]李甫强，万凯明，杨虹陈，等.闭合性十二指肠损伤的早期诊断和损伤控制性处理[J].中华急诊医学杂志， 2013， 22 （1）： 84-86.

[4]Lucas CE.Diagnosis and treatment of pancreatic and duodenal injury[J].surg Clin North（Am），1997，57（1）：49-51.

[5] Shiozawa K，Watanabe M，Igarashi Y，et al.Acute pancreatitis secondary to intramural duodenal hematoma： Case report and literature review[J].World J Radiol， 2010， 2（7）： 283.

[6]Gregory J N，Cino B，Jon G，et al.Laparoscopic drainage of an intramural duodenal haematoma：a novel technique and review of the literature[J].World J Emerg Surg，2011，6（1）：42.

[7]Girgin S， Gedik E， Ya？mur Y， et al. Management of duodenal injury： our experience and the value of tube duodenostomy[J]. Turkish JTrauma & Emerg Surg， 2009， 15： 467-472.

[8]袁兴贵，俞士梅，任少平，等.三管法治疗外伤性十二指肠损伤57例探讨[J].中华急诊医学杂志，2005，14（12）：1044.

（收稿日期：2014-01-07）

（本文编辑：沈惠云）

P941-942