耳内镜下鼓膜修补术在早期外伤性鼓膜穿孔患者中应用

胡俊　陈天宾　蒋晓平

[摘 要] 目的：比较耳内镜下鼓膜修补术与自然愈合方式在外伤性鼓膜穿孔患者中疗效。方法：选择2010年1月至2014年3月入住我院耳鼻喉科的外伤性鼓膜穿孔患者107例为研究对象，按数字列表法将其随机分为观察组和对照组。观察组（n=54）采取耳内镜下鼓膜修补术，对照组（n=53）采取对症处理自然愈合，治疗后3个月未愈者行修补手术。随访4～8个月，对两种处理方式疗效作对比分析。结果：治疗后1个月时，观察组治愈率为90.74%（49/54），明显高于对照组54.72%（29/53），差异有统计学意义（P<0.05）；愈合时间比较，观察组中穿孔及大穿孔愈合时间明显低于对照组中中穿孔及大穿孔愈合时间，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后3个月，观察组治愈率96.30%（52/54）明显高于对照组64.15%（34/54），差异有统计学意义（P<0.05）；愈合时间比较，观察组中穿孔及大穿孔愈合时间明显低于对照组愈合时间，差异具有统计学意义（P<0.05）6个月时，观察组治愈率为98.15%，对照组治愈率81.13%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论：外伤性鼓膜穿孔患者早期及时地给予外科干预能缩短鼓膜穿孔愈合时间，并能提高鼓膜穿孔愈合率，对于病程较长穿孔患者，手术干预仍然有较好治疗效果。

[关键词] 耳内镜；外伤性；鼓膜穿孔；修补术；自然愈合

中图分类号： R764 文献标识码： A 文章编号：2095-5200（2015）04-044-03

鼓膜穿孔为耳鼻喉科临床中常见急诊疾病，多由外伤或炎症引起[1]。因鼓膜再生能力比较强，穿孔较小情况下，部分患者可以自然愈合。如果通过观察，数月仍不见愈合者，则可考虑手术修复。但如果待患者自然未愈时才考虑手术修复，部分患者往往已经失去治疗最佳时机，效果就没有早期干预时明显[2]。本研究采用耳内镜下鼓膜修复对外伤性鼓膜穿孔进行早期干预，将其与自然愈合患者疗效作比较，探讨早期手术干预对外伤性鼓膜穿孔价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月至2014年3月入住我院耳鼻喉科外伤性鼓膜穿孔患者107例作为研究对象，所有患者均为单侧外伤性紧张部鼓膜穿孔，按数字列表法将其随机分为观察组和对照组。观察组54例，男32例，女22例；年龄20～47岁，平均（31.4±8.5）岁；左耳35例，右耳19例；病程（1.8±0.7）d；小穿孔17例，中穿孔24例，大穿孔13例（按穿孔面积大小界定[3]）。对照组53例，男30例，女23例；年龄20～47岁，平均（32.6±7.9）岁；左耳37例，右耳16例；病程（2.1±0.5）d；小穿孔16例，中穿孔22例，大穿孔15例。两组患者或家属均知情同意，签署知情同意书，经本院伦理委员会批准，同意本次临床研究，且两组患者性别、年龄、侧别、病程、穿孔大小、外伤原因以及气导听阈和气骨听阈等基本资料比较，差异不显著，无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 处理方法

观察组：（1）小穿孔及中穿孔患者采取耳内镜下对合复位术。将穿孔处卷曲鼓膜残片用钩针钩出对合复位，然后用明胶海绵将穿孔处贴附住。当穿孔较大但还没达到大穿孔标准时，则将明胶海绵剪碎作为支撑物放入鼓室内，再将鼓膜残片复位后再用明胶海绵贴附穿孔处；（2）鼓膜缺损及大穿孔者则行耳内镜下鼓膜修补术。仰卧头侧位，患耳向上，常规消毒铺巾，在麻醉状况下，首先取同侧颞肌筋膜铺平、晾干备用。在耳内镜下，将残余鼓膜边缘上皮用钩针去除，内侧面用直角刮匙经穿孔处进入小心搔刮，鼓室内填入适量明胶海绵粒以支撑植入物。以内植法经穿孔植入筋膜，外面放置明胶海绵及填入碘仿纱条固定。术后应用抗生素预防感染，14天左右江碘仿纱条拔除。

对照组：仅给予常规抗生素药物口服，以预防感染，做定期复查。入组后随访期间，第3个月时复查未见愈合者，再行观察组同样手术治疗。

随访时间为4～8个月，嘱两组患者勿用力擤鼻，预防患耳进水及受凉感冒。

1.3 评价方法及指标

治疗1个月及治疗3个月时，评价比较两组患者愈合率和愈合时间，对照组3个月后，未愈合者行观察组一样手术，第6个月再次评价两组患者愈合率。

1.4 统计学处理

本研究所涉及数据采用SPSS19.0统计软件进行统计分析处理，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗后1个月时，观察组治愈49例，总治愈率为90.74%（49/54），明显高于对照组54.72%（29/53），差异有统计学意义（P<0.05）；愈合时间比较，观察组中穿孔及大穿孔愈合时间明显低于对照组中中穿孔及大穿孔愈合时间，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后3个月，观察组治愈率96.30%（52/54）明显高于对照组64.15%（34/54），差异有统计学意义（P<0.05）；愈合时间比较，观察组中穿孔及大穿孔愈合时间明显低于对照组愈合时间，差异具有统计学意义（P<0.05），具体见表1。

治疗后6个月（即对照组手术后3个月）时，观察组仅1例未愈，随访得知其出现二次损伤。治愈率为98.15%，对照组手术后3个月在原来基础上愈合患者9例，共43例，治愈率81.13%，两组6个月愈合率比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

外伤性鼓膜穿孔传统治疗方法即为干燥法，就是通过保持耳内干燥，使鼓膜穿孔自然愈合[4]。在干燥法无效，大约90天都未见穿孔愈合者，才考虑行鼓膜修补术。曾有学者对动物进行研究报道穿孔面积在3/10以内动物鼓膜，其自然愈合率能够达到65%以上[5]，如果穿孔面积超过1/2以上，自然愈合率不到30%。本次研究结果显示：观察组早期便进行手术干预，在近期就得到显著疗效，如治疗后1个月，治愈率竟达到了90.74%，6个月远期疗效也非常明显，达到98.15%，仅有1例因出现鼓膜再次损伤而未愈。而对照组在治疗后1个月时治愈率只有54.72%，小穿孔治愈率和治愈时间和观察组均没有明显差异，但中穿孔和大穿孔在愈合时间上均明显高于观察组，因此，治愈中、大穿孔患者相对较少，治愈率较低。治疗后3个月时总治愈率也只有64.15%，中、大穿孔患者在治愈时间上明显高于观察组，说明自然愈合对小穿孔患者具有明显效果，但中穿孔及大穿孔患者，自然愈合时间相对延长，治愈率也明显降低。这与陈华英、刘丹等研究报道[6-8]相似。

近些年，临床上用于治疗鼓膜穿孔治疗方法越来越多，如贴补法是将一些片状物贴附于鼓膜表面，片状物一般为纤维蛋白胶、明胶海绵，甚至还将大蒜膜或鸡蛋内膜运用其中，然后局部使用一些促进血液循环、加速上皮生长药物，如重组人表皮生长因子（fhEGF）、肝细胞生长因子（HGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、角化细胞生长因子（KGF）等[9-13]。贴补法由于操作简单，在临床中得到广泛运用，但该方法对于小穿孔有较好疗效，穿孔较大者，则疗效不佳。在正常鼓膜三层结构中，因受损后其生长速度有所不同，外层为鳞状上皮层，增生速度最快，又最早出现增生，中间为纤维层，增生速度最慢，内层为黏膜层，在鼓膜自愈过程中，因无支架支撑作用，加之各层生长速度不同，就容易出现边缘内卷或外翻现象，影响穿孔愈合[14]，行修补手术时需予以注意。

本研究提示针对外伤性鼓膜穿孔患者，尽可能早给予外科手术干预，不但提高了穿孔愈合率，缩短了愈合时间，同时也减少了各种不良并发症。对于病程较长穿孔患者，手术干预仍然有较好治疗效果。

参 考 文 献

[1] 孙秀梅，王俊霞，刘静，等.无支架治疗外伤性鼓膜穿孔57例临床总结[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（8）：321-324.

[2] Lou ZC. Margin of traumatic tympanic membrane perforation of tympanic membrane flap of prognosis and outcome [J]. Journal of Medical Research，2012，6（1）：111-112.

[3] 王斌，熊素芳，马维瑾.耳内镜下耳垂脂肪压片法鼓膜修补术临床效果研究[J].听力学及言语疾病杂志，2011，19（6）：569-570.

[4] 韦红妹.耳内镜下自体颞肌筋膜内植法修补鼓膜穿孔28例临床分析[J].微创医学， 2012，7（6）：638-639.

[5] 季俊峰，周玫，李泽卿，等.耳内镜下中央性鼓膜穿孔修补术[J].中国内镜杂志，2011，17（9）：990-992.

[6] 陈华英，吴小洪，杨剑.成纤维生长因子治疗创伤性鼓膜大穿孔疗效研究[J].中国全科医学，2014，17（8）：107-109.

[7] 刘丹，万浪，王桃姣，等.耳内镜下重组表皮生长因子加明胶海绵贴补治疗外伤性鼓膜穿孔[J].听力学及言语疾病杂志，2013，21（6）：544-546.

[8] 冯勇，卢雅艳，张艳萍，等.外伤性鼓膜穿孔早期贴膜修补术125例疗效观察[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2013，13（5）：315-316.

[9] 林智强，姚清文.耳内镜下外伤性鼓膜穿孔修补术临床研究[J].医学综述， 2012，18（7）：1111-1112.

[10] 楼正才，胡云星，张艳慧，等.创伤性鼓膜穿孔不同修复方式临床观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25（1）： 20-22.

[11] 叶建国.生物羊膜移植在治疗外伤性鼓膜穿孔中应用[J].四川医学，2012，33（3）：478-479.

[12] 张国华，邓明朝，龙朝庆，等.外伤性鼓膜穿孔外科干预及自然愈合比较[J].实用医学杂志，2011，27（12）：2173-2174.

[13] Mirvakili S ，ABaradaranfar M ，HKarimi GHLabibi M.Assessment of spontaneous healing rate of traumatic tympanic membrane perforations and three months follow up； Yazd Forensic Medicine[J]. Tehran University Medical Journal， 2011， 65（2）：214-217.

[14] Sazegar A ， AKarimi Yazdi A， Amanpoor S.Effect Of Pentoxifylline On The Healing Of Guinea Pig Perforated Tympanic Membrane[J]. Tehran University Medical Journal， 2011， 62（1） ：58-62.