在病理实习课中开展尸检病例讨论的体会

蒋慧 郑建明

[摘要]通过在病理实验课中开展尸检病例讨论，我们对病理实验教学中以问题为中心、以病例为基础的教学模式进行了探索，发现这一模式能充分调动学生的学习积极性，有助于培养其独立思考、分析和解决问题的能力，教学效果较传统方法好，值得普遍推广。

[关键词]病理学  实习教学  尸检病例讨论

病理学是一门介于基础与临床之间的重要的桥梁学科，医学生在进行了一系列的基础课程的学习之后，从这门课开始接触疾病，认识疾病，它是医学生迈入医学殿堂的必经之路，能否学好病理学将对学生的医学学习生涯起到非常重要的作用。但是病理学具有内容繁杂、理论抽象、专业名词多、记忆难度大，直观性和实践性强的特点[1]，因此，病理学又是一门比较难学的课程。学好病理学的关键在于注重基本理论知识学习的同时，还应加强“病理实践”，所以我们病理学的教学任务不仅要教会学生这些概念和病变，更重要的是要联系临床病例教会他们临床的思维方法、培养他们综合分析、解决临床问题的能力[2]。若能把尸体解剖应用于教学，能够达到这些目的并克服病理学的各方面不易学习的特点。我们长海医院承担了上海市三分之一的尸检，年尸检量约为50例，这也给我们的教学带来了便利条件。除了在理论课中加入尸检病例分析，我们还在实验课中开展尸检病例讨论，尝试采用以问题为中心、以病例为基础的教学模式，启发学生主动观察病理变化，引导学生将病变与临床表现相互联系，通过讨论的方式，提高学生分析问题和解决问题的能力，提高学生的学习兴趣，取得了良好的教学效果。体会如下：

一、尸检观摩

在我们病理学的实习教学安排中，本科生至少安排一次尸檢教学观摩。通常学生对尸检观摩都怀有极大兴趣，以前也曾安排过，但以往的尸检观摩侧重于大体解剖操作的观察，没有进行系统分析和讲解。最终的尸检报告常常要等两、三周甚至一个月才能出来，那时学生常常忘记了大体解剖的病变，不能将尸检结果与临床结合起来，结果不了了之。为了充分发挥尸检观摩的效果，我们在人员安排上尝试安排实验带教老师负责尸检并在以后的实验课上进行该尸检的分析讨论，并安排部分学生担当助手，直接参与尸检操作，以充分调动学生的积极性。在尸检观摩时，实验带教老师首先简要介绍病例的临床诊疗经过、患者的死亡情况等，在尸检操作过程中随时讲解所见到的病变，启发学生联系所学的病理学理论知识解释病变，加深对理论知识的理解。尸检中常常能碰到一些触目惊心的病变，给学生以强烈的视觉刺激，甚至能给他们留下终生印象。例如我们遇到的一例因子宫肌瘤经腹行全子宫切除术的病例，患者在办理出院的过程中猝死，当学生们看到死者右心腔及肺动脉主干内暗红色索状物及扩大的心腔时，不由发出阵阵感叹，这将令他们终生难忘。

二、临床资料及大体解剖总结

在以后的实习课上带教老师用较短的时间介绍该病例的临床表现、诊疗及死亡经过、各项辅助检查结果，并提出问题，引导学生总结大体解剖所见，通过课后查阅文献及互相讨论，思考患者可能的死亡原因、疾病发生发展经过等，从而培养学生认识问题、分析问题和解决问题的能力。

三、尸检病例讨论

在完成尸检报告后，由实习教员安排一节实验课进行尸检病例讨论。

1.课前准备

教师从尸检病理切片中挑选具有代表性的病理切片或典型病变，围绕病例提出问题，以备在讲解中设置悬念，激发学生讨论的兴趣。教师还应查阅相关文献，准备教科书以外的相关知识，以拓宽学生的知识面。

2.病理切片观察

教师将典型的切片扫描成照片，在实习课上引导学生观察病理变化，并通过互相讨论写出病变描述，其后教师辅导学生系统观察病变，培养学生全面系统的观察能力，理解局部与整体的关系，疾病的动态发展变化规律等。

3.问题讨论

学生根据老师提出的问题进行讨论，充分发表自己的观点，也可以提出自己的问题，由其他同学回答;老师进行适当引导点拨，避免跑题，层层深入。例如前面提到的病人行全子宫切除术引起盆腔静脉丛血栓脱落引起肺动脉主干栓塞猝死的病例，在讨论中提问：大体解剖时所见的肺动脉中的条索状物是什么？可能是从哪里来的？镜下观察到这些条索状物有什么特点？属于哪种类型的血栓？为什么该病人会形成盆腔静脉丛血栓？她的一些临床表现提示我们什么？由此提醒我们以后在临床工作中这类病人手术后应注意些什么？该类病人术后护理应注意些什么？该病人猝死的原因和机理是什么？临床出现的症状体征该如何解释？如果栓子比较小，没有栓塞肺动脉主干而是阻塞较小分支会有什么后果？如果病人原先有左心功能不全、肺淤血，栓塞肺动脉较小分支会有什么后果？通过层层深入的提问，培养学生科学思维和创新能力。老师要把握好主题，努力营造生动、互动的课堂气氛。尽可能在有限的时间内使更多的同学参与并有所表现。这对于提高学生的综合素质非常重要，尤其是思维逻辑性和语言表达能力。针对那些羞于开口的学生，老师可以点名让其回答一些简单的问题，以增强其自信心和胆量，直至每一位同学均能自如的发表意见，参与讨论。

4.总结分析

综合同学们的观点，提出哪些是正确的，哪些不符合疾病的发展规律。对于正确的观点给予充分的肯定和表扬，使学生保持对知识渴望和追求的热情。但是也要使同学看到自己的不足，理解上的错误，知识面的狭窄。鼓励他们扩充知识，尤其是教科书以外的相关知识。教师也可借此机会向学生介绍一些本病的研究进展及治疗新方法，拓宽知识面，使他们更有兴趣了解疾病、了解临床，从而提高病理学教学质量。

病理学是医学生认识疾病的第一步，是为他们今后临床课程的学习打基础。传统的病理实验课通常是复习理论课的重点知识、观察标本和切片、绘图作业等，学生处于被动接受知识的地位，缺乏积极性和主动性。在实验课上开展尸检病例讨论，突出以问题为中心，以病例为基础的讨论式教学模式[3]，很好地解决了传统教学的难题。病例成为连接病理学和临床医学的“桥梁”，使病理学更富有趣味性和实用性。学生在分析病例、观察病变的过程中，会遇到各种各样的问题，其中受知识面所限遇到的难题最多，前期知识遗忘现象也非常普遍。这会促使他们积极地查找资料，并主动地复习前面所学的有关基础知识。从而巩固了知识的连贯性，扩大知识面，易于形成深刻的甚至是永不磨灭的烙印，此点对以形态学为主的病理变化的记忆非常有效，它使学生获得的也是一种比较完整和具体的对疾病的认识[4]。一个合格的医学生应该具有科学的思维方式，较强的分析综合能力和勇于探索创新的意识。在实验教学中的这些改革举措，可以有效地培养他们观察、分析、综合的能力，提高学生的综合素质。

通讯作者：郑建明

[参考文献]

[1]胡志红.运用现代教育技术开展病理学实验教学改革[J].九江医学，2008（23）：2.

[2]叶秀峰，李昱，米粲.临床病理讨论课在病理教学中的意义[J].山西医科大学学报（基础医学教育版），2004，6（3）：235-236.

[3]张燕，毕蕊，田东，等.病理实验教学中的病例教学法[J].四川解剖学杂志，2005，13（2）：43-45

[4]王艳宁.病例讨论在病理学教学中的作用[J].沈阳医学院学报，2004，6（3）：190-191

（作者单位：第二军医大学附属长海医院 上海）