影响颅脑损伤患者精神障碍因素分析

周晓晔

[摘要] 目的 探讨影响颅脑损伤患者精神障碍的相关因素。 方法 选择在我院救治的创伤性颅脑损伤患者336例为调查对象，采用一般资料问卷、智商、记忆商测试以及SCID-1/P、PDQC、SCICP对患者精神障碍情况进行评估。分析影响患者精神障碍的相关因素。 结果 单因素分析结果显示，年龄、文化程度、职业满意度、家庭满意度、颅脑损伤性质、颅脑损伤程度、单纯额叶损伤、单纯颞叶损伤、额叶及颞叶损伤等是影响患者发生精神障碍的因素（P<0.05或P<0.01）。多因素回归分析结果显示患者年龄、颅脑损伤程度、单纯额叶损伤、单纯颞叶损伤、额叶及颞叶损伤是影响患者精神障碍的因素（P<0.01）。 结论 年龄、颅脑损伤程度、单纯额叶损伤、单纯颞叶损伤、额叶及颞叶损伤是影响患者精神障碍的因素。

[关键词] 颅脑损伤；精神障碍；相关因素

[中图分类号] R749.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）18-191-04

创伤性颅脑损伤导致患者智力、语言、情感、意志、行为等改变，这些改变成为颅脑损伤伴发精神障碍。精神障碍的发生于脑叶损伤的部位具有相关性，而患者发生精神障碍后对其生活及预后均产生不良影响[1-2]。本研究通过分析颅脑损伤患者发生精神障碍的相关因素，以期为临床上的预防和治疗提供理论依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月～2013年12月，选择创伤性颅脑损伤患者的家属336例进行调查。纳入标准：（1）患者为创伤性颅脑损伤；（2）具有一定的阅读和理解能力；（3）无精神疾病史、智力障碍、中枢神经系统疾病；（4）知情同意。排除标准因躯体严重损伤而不能完成检查的患者。

1.2 调查内容及方法

采用自行设计的人口学资料调查问卷进行调查，包括患者的年龄、性别、文化程度、职业满意度、家庭满意度等。所有患者均经头部CT扫描检查，并接受智商、记忆商测试，采用临床定式检查、人格障碍筛查工具、人格障碍临床定式检查工具评估DSM-IV-TR轴I障碍。

1.3 颅脑损伤程度分级及精神障碍诊断标准

采用GCS计分法[3]对颅脑损伤程度进行分级：GCS13～15的分，且昏迷时间<20min为轻度，GCS9～12分，且昏迷时间20min～6h为中度，GCS5～9分，且昏迷时间>6h，或者遗失恶化，再次昏迷；GCS3～5分且持续昏迷>6h为特重度。精神障碍采用中国精神障碍分类与诊断的标准进行诊断[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验或者方差分析。相关性分析采用Pearson相关分析，多因素分析采用多元线性逐步回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 精神障碍发生情况

336例患者245例发生精神障碍，发生率为72.9%。其中抑郁115例，焦虑93例，躁狂症26例，智能和记忆障碍67例。

2.2 影响患者发生精神障碍单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、文化程度、职业满意度、家庭满意度、颅脑损伤性质、颅脑损伤程度、单纯额叶损伤、单纯颞叶损伤、额叶及颞叶损伤等是影响患者发生精神障碍的因素（P<0.05或P<0.01）。见表1。

2.3 患者精神障碍影响因素多因素分析

对单因素分析有意义的项目进行多因素回归分析，最终患者年龄、损伤程度、单纯额叶损伤、单纯颞叶损伤、额叶及颞叶损伤进入回归方程（P<0.01）。见表2。

3 讨论

颅脑损伤是一种临床上常见的创伤，是头部受到暴力伤害后而导致的脑挫裂伤、脑震荡、颅内血肿、脑水肿等病变，具有发生率高、伤情重、死亡率高等特点。颅脑损伤后部分患者会伴发精神障碍，而患者一旦伴发精神障碍，给其工作、生活以及家庭关系等均造成严重的损害，对其家庭和社会也会造成巨大经济负担。因此，了解颅脑损伤伴发精神障碍的原因，正确评估期严重程度，了解转归和预后，具有重要的临床意义。但是既往因为被研究的群体、研究方法、诊断方法、评定工具存在差异，因此得出的研究结果存在不同。但是既往的研究均显示颅脑损伤是患者发生精神障碍的一个重要因素，颅脑损伤的患者发生精神障碍的几率显著高于普通人群。颅脑损伤可导致患者脑组织局部或者弥漫性的损伤，出现缺氧、脑积水、代谢异常、颅内高压等表现，除此之外，颅脑损伤还会导致患者发生脑内兴奋性氨基酸、花生四烯酸代谢产物释放增加，氧自由基增多，单胺类神经递质和5-羟色胺类神经递质瓦解等，以上变化均导致大脑正常生理功能发生紊乱[5-6]。而上述的病理性因素，加上其他如生理、心理、社会因素的影响，颅脑损伤后的患者发生精神障碍机制及表现也更复杂。

精神损伤是指当受到精神、理化、生物等方面的伤害后，患者发生的表现为精神方面的损伤。颅脑损伤后伴发的精神障碍包括脑损伤所导致的各种精神障碍，包括后遗综合征、脑损伤诱发的精神疾病，与颅脑损伤致病因素对脑组织的直接损害以及精神打击有关，也与躯体功能不良而导致的相应的不良心理反应有关，还有社会心理等因素的作用[7]。颅脑损伤后患者伴发精神障碍的机制还不十分明了，颅脑损伤可能直接作用而引起，也可能颅脑损伤只是一种诱因。颅脑损伤后发生的精神障碍包括器质性情感障碍、器质性人格改变、器质性遗忘、器质性痴呆、器质性精神病性症状、器质性神经症样综合征。在本次研究中，336例患者有245例发生精神障碍，发生率为72.9%。其中抑郁115例，焦虑93例，躁狂症26例，智能和记忆障碍67例。这一结果与胡泽卿等[8]的研究结果比较一致，说明颅脑损伤患者的确会伴发多种严重的精神障碍。本研究中智力和记忆障碍患者67例，在245例患者中，占27.3%，躁狂症的比例最低，26例，占10.6%。

在单因素分析中，伤前因素包括患者的年龄、文化程度、职业满意度、家庭满意度等。既往的研究也证实这些因素在颅脑损伤伴发精神障碍过程中发挥了重要的作用。在本次研究中结果显示，文化程度越高则患者发生精神障碍的发生率越低，这一结果与既往的的研究比较一致。在本次研究中，脑挫裂伤患者发生精神障碍的比例最高，不同的损伤性质之间比较，差异具有显著统计学意义，这提示脑挫裂伤在精神障碍与发生精神障碍具有相关性。挫裂伤导致脑组织解剖结构发生损害，从而出现损伤部位的神经细胞大片消失，相应部位的神经胶质细胞发生变性，从而导致不可逆性永久性的损伤。而脑震荡只是导致脑功能暂时性的生理性紊乱，脑组织结构的显著损害较少，并且变化可逆，因此精神障碍的发生率较低。在本次研究中结果显示脑损伤的严重程度与精神障碍的发生相关，程度越严重患者发生精神障碍的比例越高。这与既往的一些研究结果一致Max、Levin、Kurihara等[9-11]。但在有些情况，较轻的颅脑损伤也会导致严重的精神障碍，因此在临床上应综合评定[12-13]。在本次研究中，轻度路脑损伤患者152例，其中97例患者发生精神障碍，占63.8%。颅脑损伤部位与精神障碍的发生与具有一定的相关性，损伤的部位不同，导致的精神障碍表现也不同。有研究显示左侧额叶损伤与认知功能的可塑性有关系，右侧额叶损伤与记忆障碍有关系[14-15]。还有研究显示额叶损伤会导致严重的人格、情绪、行为问题[16]。

有研究显示表明，颞叶损伤容易并发精神障碍。在本次研究中，单纯额叶损伤的患者其发生精神障碍的比例显著高于非单纯额叶损伤的患者，而在多因素分析中也显示额叶损伤是导致精神障碍发生的一个高危因素。Berthier等 [17]证实了额颞叶皮层局部的挫伤很容易导致强迫症状。研究发现右侧脑损伤可导致患者发生幻觉，左侧脑损伤则导致虚构、自知力缺失。以上研究均提示不同部位的颅脑损伤导致的精神障碍程度存在差异。在本次研究中单纯额叶损伤以及单纯颞叶损伤均是导致精神障碍的高危因素。在本次研究中，额叶和颞叶联合损伤也是导致精神障碍的高危因素，并且其发病率较高。有研究显示联合损伤的脑叶数越多，则发生精神障碍的机率越高，而同时合并两侧半球损伤的患者发生精神障碍的概率显著高于单侧损伤的患者，左颞叶合并右额叶损伤的比例明显高于无精神障碍组。研究显示重型脑损伤患者精神障碍发生发生率与三个脑叶损伤明显具有相关性。以上研究结果也提示正常的精神活动需要多个脑叶神经元共同整合作用，因此受到损害的脑叶越多，发生精神障碍的概率越高。

开放性或者闭合性脑损伤均可导致一系列的并发症，而这些并发症影响到颅脑损伤的病程及预后。在本次研究中，颅内血肿发生精神障碍的比例也较高，95例颅内血肿患者，有70例发生精神障碍，占73.7%。既往的研究显示，颅内血肿是导致精神障碍的高危因素之一，特别硬膜下血肿，其与精神障碍的发生具有显著的相关性。颅内血肿的形成导致脑组织内局限性占位，压迫周围的脑组织，尤其是硬膜下血肿，常柏油伴有广泛的脑挫裂伤，脑挫裂伤导致脑水肿、脑组织移位，均会造成脑功能的严重损害。有研究显示，受伤后治疗情况、事故的责任认定、损伤赔偿等也是影响患者发生精神障碍的因素，本次研究因缺乏相应的资料，因此未进行分析。研究显示，脑损伤的严重程度不同，导致的精神障碍类型也存在差异。有研究显示，轻度、中度的颅脑损伤主要导致器质性神经症样综合征，而中、重度损伤主要导致器质性人格改变。重度损伤则主要导致器质性精神病以及器质性智能损害。颅脑损伤后神经症样症状多见于轻型脑损伤。唐卓如等[2]研究显示，重型脑损伤的幸存者，发生器质性智能损害最多见。这提示脑损伤的严重程度同精神障碍的严重程度具有一定的相关性。轻型颅脑损伤导致的精神障碍以非精神病性精神障碍为主，例如神经症综合征；重型脑损伤导致的精神障碍以精神病性精神障碍为主，例如器质性精神病性症状、器质性智能损害等；而中型脑损伤所导致的精神障碍介于轻型和重型之间，既可为非精神病性精神障碍，也可为精神病性精神障碍，或者非精神病性精神障碍的器质性人格改变。

总上所述，颅脑损伤是发生精神障碍的因素，而颅脑损伤的性质、部位、程度、患者自年龄与精神障碍的发生具有相关性。在临床工作中，应全面评估患者的颅脑损伤以及精神障碍情况，使鉴定结论更准确、更权威、更科学。

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（收稿日期：2014-05-06）