内科临床实习生各种穿刺操作的教学经验

贺新生?刘海英?冶玉萍

【摘 要】临床实习对医学专业的学生来说是非常重要的一个环节和过程，尤其需要动手操作的“四穿”占有举足轻重的作用，对以后从医和成为一名合格的医生有着至关重要的影响，作为带教老师如何让学生把理论知识转化为实践操作是有很深奥的艺术。

【关键词】临床实习 腹腔穿刺 胸腔穿刺 骨髓穿刺 腰椎穿刺

临床实习是医学院校学生在理论学习的基础上进入临床，是理论联系实际、从理性认识到感性认识的重要过程。内科常根据病情需要做腹腔穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺，本项检查为损伤性检查，如果在入科前学生没有感性认识，入科后直接在病人身体上操作，带教老师、患者、患者家属，学生自己都会感到有极大困难。为了让学生能够在内科各专业实习顺利进行，并能够掌握内科各项穿刺技术，我院教学科内科教研室在学生入科前专门组织老师利用两个学时讲解各种穿刺的适应征、操作过程、注意事项，并利用人体模型模拟实际操作，收到良好的教学效果。本人通过教学实践做以下经验总结。

1转换由学生到医生的角色，注重医德医风培养

首先讲解医院科室学习环境。临床实习是教学活动由课堂转到病房，教学环境改变了，病房中有带教医师、护士、患者、患者家属。实习学生需要尽快进入医生的角色，带教老师视学生为科室的一员，在病人面前称呼学生为“某医生”，树立学生与病人的相互信任，为学生做检查和各种操作打下良好基础。当前因医患关系不和谐，相互缺乏信任，让学生直接穿刺操作机会较少，入科前培训尤为重要，要求培养实习医生树立关心病人、爱护病人、尊重病人的观念。尽量为病人减轻和解除痛苦，而不能给病人增加新的痛苦。同时要尊重老师和科室其他工作人员。如果病人需要做穿刺检查，科室一般要事前告诉病人检查的目的、注意事项、解除病人的恐惧感争取病人合作，穿刺前要让病人填写知情同意书。

2严格训练掌握各项无菌穿刺基本技术

内科各项穿刺检查有一定危险性，讲课和带教老师都要有强烈的责任心。课前准备好各种穿刺包、无菌手套、注射器。上课时详细讲解各项检查的适应征、注意事项、操作步骤。如何确定各种穿刺的部位和树立严格的无菌操作观念尤为重要。事前检查穿刺包标签，确定与穿刺目的是否相符，消毒时间有无过期，然后如何打开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺盘中各种穿刺针及其他器具。教会学生正确识别各种穿刺针是否配套和正确的使用方法。

3详细讲解穿刺步骤，认真模拟教学

3.1胸腔穿刺关键是选择正确的穿刺点，一般常规穿刺部位是腋后线，肩胛线第7—8肋间。讲课时让学生复习学习过的体表和骨骼标志，并能够正确地在模型和人体上找到穿刺点。确定穿刺点后，做好标记，常规消毒，铺洞巾，局部麻醉，每个步骤边讲边做，在用胸腔穿刺针穿刺时，特别让学生牢记穿刺针要贴着下一肋的上缘进针，以免损伤紧贴肋骨下缘的神经血管。诊断性穿刺抽液50—100ml，首次抽液不超过600ml，以后每次抽液不超过1000ml。放液中间要用止血钳夹紧橡胶管，防止空气进入胸腔。抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，胶布固定后嘱病人平卧。

3.2腹腔穿刺点一般选择左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交叉点处。让学生摸到髂前上棘，并能够正确确定腹腔穿刺点。做好标记，常规消毒，铺洞巾，局部麻醉，每个步骤边讲边做，腹腔放液不宜过快过多，肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000ml。

3.3骨髓穿刺术是采集骨髓液的一种常用诊断技术，对血液系统疾病的诊断，疗效观察，预后判断起着不可替代的作用。其中有髂前上棘穿刺点、髂后上棘穿刺点、胸骨棘穿刺点，课堂上主要讲解髂前上棘穿刺点的选择确定和穿刺方法。在髂前上棘后1—2cm，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。病人取仰卧位，常规消毒麻醉，将骨髓穿刺针的固定器固定在1.5 cm，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，当穿刺针尖接触骨质后，沿穿刺的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质，当证实进入骨髓腔，穿刺针固定，接干燥20ml注射器，适当用力抽取骨髓0.1—0.2ml涂玻片，插入针芯拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，胶布固定后嘱病人平卧。

3.4腰椎穿刺技术性较强，对判断中枢神经系统感染性疾病定性起着决定性作用。学生要认真听讲并熟悉操作步骤。首先要讲解腰椎的解剖和穿刺部位的解剖层次，认识腰椎穿刺针型号，针芯匹配是否正确和脑压管的使用。方法和操作要点：

3.4.1患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形，目的使脊柱后凸以增宽椎间隙，便于进针。

3.4.2确定穿刺点，通常以髂后上棘连线与后正中线的交会处，相当于第3—4腰椎棘突间隙。次选2—3和4—5间隙。标记穿刺点，常规消毒盖洞巾局部麻醉，右手持穿刺针，垂直以背部，针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入。成人进针4—6cm，儿童2—4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感，缓慢拔出针芯，可见脑脊液流出，接脑压管测脑压，移去脑压管收集脑脊液2—5ml送验，插入针芯拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，压迫穿刺部位片刻，胶布固定后嘱病人平卧4—6小时。

4注意事项

在讲解上述各项穿刺时，同时在教学模型人上按实际操作步骤，逐步展示各项穿刺的过程，并组织每组一名学生在模型人上操作一次，然后给其他学生讲述个人穿刺体会。经过理论学习和实际操作，学生到临床实习时心里有底，带教老师好带操作，因真正在患者身上穿刺时，不允许老师在患者面前再过多讲解指导。

5 临床实践教学体会

腰椎穿刺是神经内科常用的检查技术，难度大，技术性较其他穿刺高，并有一定的危险性，对颅内出血，颅内高压和中枢神经系统感染性疾病有一锤定音的诊断效能，任何影像学检查不能替代。掌握腰椎穿刺技术是神经内科医生的基本功，由于无创的影像学检查突飞猛进，使腰椎穿刺在临床实践中应用减少，有的学生从入科到实习结束都没有见过腰椎穿刺。本人在临床实践中遇到脑膜炎和蛛网膜下腔出血的病人，因该病例需要反复多次做腰椎穿刺检查和治疗，我认为是培养学生动手操作的最好实践机会。该病例在第一次诊断性穿刺不能让学生操作外，以后的多次复查和脑脊液置换治疗均可带学生操作，每次穿刺前我都在办公室给学生讲解穿刺注意事项和要点，事前给病人做好腰椎穿刺检查的意义，消除病人对穿刺检查的恐惧心理，得到患者的配合，最后让家属暂离开病房在外面等候，减少不必要的干扰。再带学生到病房，我给病人摆好体位，充当助手，完全由学生自己操作，学生在我的目视下，认真完成每一个穿刺操作步骤，操作完后又带领学生到办公室，带好手套拿上用过的腰穿针讲评刚才在腰椎穿刺时那些做得好或不好的地方，怎样纠正。有几次我还带上学生拿上穿刺包到骨科的骨架标本上讲解腰椎穿刺时穿刺针的角度和深度，在我的热心关心和带教下，很多学生从未做过的腰椎穿刺都能一次穿刺成功，使学生克服了恐惧心理，也减少了病人的痛苦，使教学者和学习者都体验到了成功的喜悦。由于对蛛网膜下腔出血的病人而言病人头痛难忍，腰椎穿刺放出血性脑脊液一次，病人头痛减轻一次，使该病人都能够积极主动要求继续腰椎穿刺，这一举动大大减轻了我对这种损伤性检查治疗的带教压力。

6小结

内科诊断性穿刺是临床常用的诊断方法，有些穿刺结果是目前其他检查不可替代的。学生通过理论学习在实习过程中直接在病人身上穿刺非常困难，病人和家属一般不同意学生操作，为了让学生掌握这一诊断检查技术，我院教学科内科教研室在学生进入临床科室之前，请有经验的老师利用人体模型详细讲解各项穿刺的目的、注意事项、穿刺方法。使学生有了直观的学习过程和操作机会，为进入临床科实习，掌握常用穿刺技术打下良好基础，收到临床带教老师和实习学生的好评。

【参考文献】

[1]陈文彬，潘祥林. 诊断学第六版[M].人民卫生出版社，584-596.endprint