100例胃癌D2根治术的临床分析

梁其海

【摘要】通过我院行胃癌根治术的手术方式探究腹腔镜应用于胃癌D2根治性是否具有优越性。

【关键词】胃癌根治术；腹腔镜；临床分析

【中图分类号】R726.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0576-02

胃癌是我国发病率最高的消化道恶性肿瘤。在我省胃癌是发病仅次于肺癌的恶性肿瘤之一，本病预后较差，临床治疗效果满意度与患者及家属预期有一定差距［1］。上海交通大学仁济医院的学者曾应用Cox模型分析了影响胃癌预后的相关因素，发现了数个独立危险因子。笔者阅读国外相关文献发现开放性及腹腔镜下胃癌D2根治术两种手术方式的选取对本病的预后有一定影响。结合我院实际，选取2007年3月一2013年3月在我科住院，且行胃癌D2根治术的患者为研究对象，进行临床分析，对比腹腔镜及开放式手术的差别，并总结经验如下。

1资料与方法

1.1 研究对象

2007年3月到2013年3月，我科共行胃癌D2根治术127例（包括胃体下部癌、胃窦癌和幽门癌） 。所有患者行胃癌根治术前均经病理活检及胃镜检查确诊为胃癌。术前准备阶段，我们与患者及家属进行沟通，告知患者开放式及腹腔镜下行D2胃癌根治术的利弊，由患者本人或者家属选择手术方式，签署知情同意书。我们手术方式的选择严格按照相关指南表明（中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组2007年出版的《腹腔镜胃癌手术操作指南》等）。

1.2 纳入标准及排除

腹腔镜入组标准（1）浸润深度在T2以内; （2）胃癌种类为胃恶性间质瘤及淋巴瘤等; （3）手术前及手术过程中确定胃癌分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期。

腹腔镜排除标准（1）肿瘤直径>8 cm, 或伴大面积浆膜层受侵,或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管和周围组织广泛浸润。（2）既往行腹部手术，对本次手术有一定影响者。 （3）心、肝、肾、肺等重要脏器有慢性疾病者。

1.3 一般资料

结合纳入及排除标准，结合患者意愿，11例患者选择其他手术方式或转上级医院治疗，从研究对象中排除。腹腔镜D2胃癌根治术组56例，传统胃癌D2根治术组50例。两组患者性别、年龄、肿瘤分期的差异均无统计学意义。其中腹腔镜D2胃癌根治术组, 男性患者40例，女性患者16例，年龄介于33-70岁之间，心、肝、肾、肺等重要脏器均无慢性疾病者；传统胃癌D2根治术组共50 例, 男性患者37例，女性患者13例，年龄介于34-69岁之间，均无重要脏器慢性疾病及既往腹部手术外伤史。两组患者性别、年龄等无明显差异，一般资料差异无显著性(P>0．05)。肿瘤分期上，各型无显著差异(P>0．05)。

1.4 治疗方法

腹腔镜D2胃癌根治术组：气管插管全麻后，患者取平卧位，第一助手位于左侧，第二助手于患者两腿之间协助扶住镜头；将气腹针传入脐下方，充气后维持压力在手术需求水平，观察孔取脐孔下约１厘米处，选定位置后刺入套管。主操作孔选右腋前线平脐上约4厘米处。选择肋缘下２厘米处为副操作孔，置入Trocar挡开肝左叶。 根据术前影像结果寻找，确定肿瘤部位，常规探查患者腹腔及其内各脏器情况，探查有无内脏转移，有无盆腹腔种植转移。操作时紧贴横结肠上缘，依次切除大网膜，尽量钝性分离切除横结肠系膜前叶，左侧直至结肠脾曲，右侧直至向右至结肠肝曲。在巡回护士和麻醉师的帮助下重新帮患者摆体位， 选择头高脚低的右侧卧位，游离胃大弯直至胃网膜左血管，游离胃短动脉，夹闭切断，清除相关淋巴结。恢复患者体位为平卧位，使用相关器械显露出肠系膜上静脉，清扫对应数组淋巴结，钝性游离，直至十二指肠球部。剥离胰腺周围软组织及被膜，结扎胃网膜右动脉及右静脉，清扫对应淋巴结；选择后入路，游离显露胃左动脉和冠状静脉后，继续游离肝总动脉、腹腔动脉干、脾动脉起始部，夹闭进行断流处理，清扫淋巴结，继续沿肝总动脉分离，显露出肝固有动脉，清扫相关淋巴结，于根部切断胃右动脉，清扫相应组淋巴结。更改手术方式为前入路后，依次离断贲门右侧之前的肝胃韧带和网膜囊，仔细清扫淋巴结。 沿剑突做越6厘米的手术切口，于辅助切口直视下可见腹腔情况，耐心钝性游离十二指肠，沿相关手术孔将胃拖出至于腹腔外，根据术前评估时所确定的切缘距离切除肿瘤及远端胃大部，行胃肠吻合术后冲洗腹腔，并放置引流管。

传统胃癌D2根治术组：患者取平仰卧位，气管插管全麻后，，上腹部正中切口，按照教科书中胃癌Ｄ2根治术的要求，确定手术范围，选择与实验组相同的淋巴结清扫方法。

两组患者住院治疗期间所行治疗基本相同，均进行6个月的随访观察。

1.4 观察指标

依次观察普通开腹组几腹腔镜组的手术出血量，手术切口长度，手术时间，术后镇痛剂使用情况，肛门开始排气时间，术后住院时间，淋巴结清掃数量情况，肿瘤切除的情况，相关并发症的情况。并使用SPSS作为统计软件，计算相关指标有无统计学差异。

2 治疗结果

术后镇痛剂使用情况，肛门开始排气时间，术后住院时间比较：腔镜组明显优于传统手术组(P< 0.05)。

手术出血量，手术切口长度，手术时间情况，术后并发症情况：腔镜组明显优于传统手术组(P< 0.05)。

淋巴结清扫数量情况，肿瘤切除的情况：差别无明显统计学意义(P> 0.05)。

3 讨论

胃癌是我国发病率和死亡率都很高的肿瘤学疾病，手术是其治疗的最有效方法。过去常采用的开放式手方式术中出血较多，创伤大，术后恢复较慢，一定程度的影像了患者的手术效果和术后恢复情况。上世纪90年代，国外学者采用腹腔镜下微创手术方式用于胃癌患者，取的一定疗效，但是仍缺乏大样本、前瞻性的研究。目前腹腔镜下胃癌Ｄ２根治术并未在我国大部分医院推广，我院作为新技术的先行者，对此项手术进行了探索性的研究。

虽然是微创手术，腹腔镜依然同开放手术一样，患者仍然会出现相关并发症。与传统手术方式相比，腹腔镜胃癌D2根治术的并发症数量较少。切口感染、腹腔内出血、吻合口出血、吻合口瘘、胃排空障碍等的发生率与传统手术相比并无明显差别［2］。国外学者证实腹腔镜行D2根治术的死亡率要小于传统手术方式。

总之，结合我院进行的这次研究，本腹腔镜D2胃癌根治术对于胃癌的治疗效果得到了肯定，通过相关对比和统计分析，发现微创手术效果要好于传统开放手术。但患者远期疗效情况，及确实的手术并发症发生情况的区别仍需要大面积多国多中心的前瞻性对照研究。

参考文献

［1］ 王海磊, 刘春晓, 魏玉哲, 等. 单中心腹腔镜辅助与开腹远端胃癌D2根治术的临床对比报告［J］. 哈尔滨医科大学学报, 2014(1):48-51.

［2］ 许燕常, 李志雄, 林文霖, 等. 腹腔镜辅助与开腹胃癌D2根治术的对比研究［J］. 中国微创外科杂志, 2013,13(6):485-488.