重症医学科麻醉实习医师带教经验交流

孟凡龙 于曰英 钱福禄

【关键词】 重症医学；麻醉学；实习医师；临床教学

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0470-02

随着醫学的发展，人类寿命的延长，尤其是住院患者生存期的延长，重症患者逐渐地成为住院患者的重要组成部分［1］。因此，重症医学越来越多的在住院患者的治疗和抢救中发挥重要的作用。而重症医学的发展从一开始就与麻醉学密不可分。1952年，哥本哈根流行脊髓灰质炎，麻醉科专家尝试气管切开，进行间歇性正压通气，使得病死率从80%降至25%。至此，欧洲很多教学医院相继成立呼吸科ICU。美国麻醉科教授Peter Safar(1924—2003）被誉为“心肺复苏之父”，正是他编写了全球第一部危重病医学教材。而现代麻醉学，又分为临床麻醉学、危重病医学（critical care medicine）及疼痛诊疗学等［2］。麻醉科医师在其自身的临床实践中从事着生命保护和生命调控的工作，具有危重病诊治的知识、基础理论和经验；另一方面，日常有众多临床科室的危重病人需要或要求麻醉科医师参加会展和处理，包括术前、术中、术后处理和非手术危重病人的处理。因此，掌握危重病医学的基本知识、基本理论与基本技能已成为麻醉科医师知识结构和实际能力的重要组成部分［3］。重症医学科病房(intensive care unit，ICU) 大量的危重病例是麻醉科不能提供给实习医师的。因此，重症医学科内的实习对麻醉实习医师学习危重病知识至关重要。我院重症医学科从2006年开始，接受麻醉专业实习医师入科实习，总结了一定的带教经验。

1重视基础理论的巩固

在学校里，专门的危重病医学教材让麻醉专业学生较临床医学专业学生更为全面的接受了危重病医学的基本知识。麻醉学涉及到的知识大部分也都能运用到危重病医学里面。特别是，麻醉专业学生对于药理学某些方面（例如血管活性药物、镇静、镇痛药物等）知识的掌握更为全面。而具体到内、外、妇产、儿科等具体的疾病，无论在医学院的理论学习还是在医院的实习阶段，麻醉专业学生都较临床医学专业学生花费的时间为少。因根据这些特点，我们会为麻醉生专门制定一套实习方案。针对当时病房内涉及到的具体疾病，重点复习、重点讲解。另外，危重病人所罹患的往往不是单一器官、系统的疾病，而是多个脏器的异常，并且这些脏器都存在相互的影响。这些都要求实习医师对病人正常的生理状态及异常的病理生理改变有全面的认识。因此，生理学、病理生理学的知识对他们尤为重要。而围手术期的病人大部分都是各脏器功能相对正常的。根据这些不同，我们会重点带领他们学习这一些异常的病理生理改变，让他们有更为全面的认识。

2强化基本操作技能的练习

重症医学科病房内的很多操作对于麻醉专业学生来说并不陌生，例如经口、经鼻气管插管、机械通气、深静脉穿刺、动脉穿刺等。另外，其他的许多操作在手术室中也能经常见到。但是，一些操作的施行过程往往不同于在手术室内。例如，ICU内的很多气管插管都是紧急、浅镇静下的插管，这就对操作人员提出更高的要求。当然这些操作都要在带教老师的密切指导下进行。另外，ICU内床旁彩超等的应用为他们的操作提供保障。在彩超定位下，胸腹腔穿刺变的更安全。ICU内大量的复杂的血气分析结果解读、不同于麻醉呼吸机的各种机械通气模式、无创心排量监测结果分析等都为实习医师提供大量的学习机会，让他们接触到手术室没有或不同于手术室的各种技能。为他们以后的工作打下良好的基础。还有一些操作是手术室内没有或不经常见到的，例如床旁肾脏替代治疗、经皮扩张微创气管切开。虽然这些操作他们不能亲自动手，但对于这些操作的基本原理、相关的注意事项，我们会在操作的时候详细的为他们讲解。

3加强责任心的教育

ICU内的病人管理不同于手术室内的手术期间的病人的管理。在手术室内，麻醉师接触病人的时间相对较短，手术、麻醉结束后，病人往往很快能恢复到相对正常的生理状态或直接转到ICU进行下一步的治疗。而在ICU内，病人往往会长时间处在不稳定的状态，病情随时会发生变化，治疗过程非常漫长。因此，ICU的医师需要不同于麻醉医师的对病人的责任感。针对这个特点，实习医师入科后，我们就给他们分好床位，随时注意他们的病情变化，随时与带教老师沟通，协助老师处理病情变化，在处理病人的过程中，既学到了知识，又加强了对病人的责任感，让他们感受到病人好转转出ICU时医师的喜悦和成就感。

4“基于问题学习（Problem based learning，PBL）”式教学方法［4］的应用

PBL式教学方法目前已广泛应用于临床，并取得理想的效果。我们也在实习医师带教过程中借鉴这一国外先进的实习教学方法。例如，针对某一病人或疾病，带教老师提出涉及到的各种问题，给学生一定的时间，让他们利用医院的图书馆及网络查找相关资料，自行复习，找出答案，在下一次教学查房或病例讨论的时候，让学生先进行分析、讨论，然后由带教老师或上级医师进行集中评价、解答。这种方式，不仅会让学生养成寻找问题、解决问题的习惯，而且能建立临床的思维能力，对学习起到事半功倍的作用。

危重病人的救治需要多学科的协助，这其中就包括麻醉科医师的参与。因此，实习阶段对危重病医学的强化学习，就是麻醉实习医师一项重要的任务。做好他们的带教，是我们从事危重病医学的各位医师应尽的义务。进一步探讨针对麻醉专业实习医师的带教，显得尤为重要。

参考文献

［1］刘大为主编.实用重症医学［M］.北京：人民卫生出版社，2010.

［2］徐 陶，甘辞海.麻醉本科生在ICU临床实习教学体会［J］.现代医药卫生2009,25（24）：3838-3839

［3］曾因明主编.危重病医学［M］.北京：人民卫生出版社，2000.

［4］Kilroy DA．Problem based learning［J］．Emerg Med J，2004，21(4)：411-413