四阶教学法在胃肠外科临床见习教学中的应用探索*

王明海，赵国海，史良会，张义胜，徐华平，张晓峰，童九翠，陈 斌，吴 佩 (皖南医学院附属弋矶山医院胃肠外科， 芜湖 400;皖南医学院附属弋矶山医院临床教学部; 通讯作者)

传统教学法是“填鸭式”的教学方法，主要以教师讲授为主，学生们机械被动地接受所灌输的知识，临床见习带教中，即使有教学查房的环节，但仍然脱离不了以教师为主导、向学生灌输知识的模式。这种方法不但很难培养学生分析问题、解决问题以及创新的能力，反而使学生们“背负重担”。如何培养出临床综合能力较强的医学生，已成为医学教育关注的焦点［1］。随着教学改革的推动，国内学者们逐渐认识到，不能完全照搬“西式”的教学法，必须探寻出适合中国学生的“中式”教学方法［2］。我们倡导的“四阶教学法”是一种激发学生的学习主动性、辅以教师引导的一种新教学方法。该方法将整个学习过程分为四个阶段，分别为藉案例预设问题阶段、临床情景体验阶段、交互式讨论阶段、总结评价阶段。我们通过在胃肠外科临床见习教学中引入四阶教学法，以探索胃肠外科临床带教的新模式。

1 资料与方法

1.1 教学对象 选择皖南医学院医疗系2010级临床医学本科在附属弋矶山医院胃肠外科见习学生60名。将学生随机分成两组，实验组30人和对照组30人。由相同教师对学生进行带教。

1.2 教学内容 人民卫生出版社出版的第八版五年制本科统编教材《外科学》，我院临床教学部教学大纲要求教授的胃癌、结肠癌、直肠癌、急性肠梗阻、急性阑尾炎等相关内容。

1.3 教学方法 采用四阶教学法，并以传统教学法为对照，具体教学过程如下。

1.3.1 实验组 采用四阶教学法，具体包括以下内容:藉病案预设问题阶段:设置学习小组，每5人为一小组，各小组自选出小组长。再选出一名大组的组长。把详细病案以及预设的问题交给每位组员，依据病案所预设的问题包括疾病诊断、鉴别诊断、发病机理、处理和预后。同时向学生们推荐《黄家驷外科学》、《克氏外科学》、《腹部外科学》、《外科医师查房精选》等参考书籍。鼓励学生不仅使用教科书和参考书，也上网收集有关资料等方式开展自学，对照病案的各个要点解答所预设的问题。也鼓励学生提出新问题。

临床情景体验阶段:根据第一阶段所学的知识，到临床实际情景中进行体验，收集患者的临床资料。由带教老师选择相应的病例，征得患者同意后，让学生以小组为单位，去病房采集病史资料。

交互式讨论阶段:以小组为单位，在小组长的主持下，让每一位组员逐一发言，讨论第一阶段所预设的问题和前两阶段所发现的新问题，并探讨解决问题的方案。小组内充分讨论后，由小组长对讨论的结果进行汇总并记录，对一些争论或尚未明确的问题带入组间进行讨论，此阶段由大组的组长主持，直至讨论充分。

总结评价阶段:此阶段由带教老师主持，让每位小组长汇报所在小组的讨论结果，组间讨论的问题由大组的组长汇报，再由带教老师作出点评，学生们也可以在此阶段提出一些疑问。最后，由带教老师根据教学大纲规定的“了解、理解、掌握、应用”不同程度，对知识点进行归纳和总结，也根据最新的进展和各学科的联系进行延伸。以达到帮助学生们建立临床思维模式并升华和拓展学生们知识面的目的。

1.3.2 对照组 采用传统教学方法，以教师讲授为主，对学生进行带教。带教老师带领学生进入病房，示教病史的询问和体格的检查，再由老师提供辅助检查结果后在床边进行教学查房、学习提问，最后由老师总结病例特点并提出诊断和处理意见。

1.4 教学评估 分客观评估和主观评估两部分。

1.4.1 客观评估 在胃肠外科带教结束后，对两组学生进行考核，内容为发病和机理的知识点和病案分析能力的测试，各占50分。

1.4.2 主观评估 在带教过程中，教师注意观察课堂气氛，带教结束后现场向学生发放调查问卷，问卷不记名。调查内容包括学生对教学的满意度及学习过程中的自我评价，每一项调查内容均包含多个测评项目。

1.5 统计和分析 计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验和秩和检验。使用SPSSl9.0统计软件进行统计学处理，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 客观评估 采用四阶教学法带教的实验组学生课堂气氛活跃，主动学习的热情被激发，他们的基础理论考试和临床分析能力考核成绩均明显高于对照组，见表1。

表1 两组学生考核成绩比较 (分)

2.2 主观评估 使用问卷调查的方式了解学生们对两种教学法的主观感受，采用无记名的形式，共发放60份调查问卷，收回有效问卷60份，回收率达100%。

2.2.1 教学满意度评价 调查问卷分“非常满意、满意、不满意”三个选项，结果见表2。实验组学生的满意度高于对照组，Z=2.282，P＜0.05，差异具有统计学意义。

表2 两组学生对教学效果满意度的评价 (人)

2.2.2 学生课堂自我评价 自我评价的6个项目内容有“是”和“否”两个调查选项。结果显示，实验组学生对6个项目的自我评价均明显高于对照组，差异均具有显著统计学意义(P＜0.01)，见表3。

表3 两组学生对教学效果的评价 (人，n=30)

3 讨论

临床见习是医学生们建立临床思维模式的第一阶段(第二阶段是实习期间)，也是训练医学生们由书本理论向临床实践转化的关键时期，所以非常重要。传统对临床见习医生的带教模式，是以教师为主体，学生们则处于被动地位，不利于学生们临床综合能力的培养，临床教学的质量大打折扣。我们研究发现，与传统教学法相比，四阶教学法是一种先进的教学方法，能使医学生们的考核成绩得到明显提高，也优化了临床的教学效果。

四阶教学法是以学生为主体，以解决问题为目标，以小组讨论为途径，以带教老师为辅导的教学模式。从本质上来看，这是一种以学生为中心、以问题为基础的新教学模式(PBL教学法)。

PBL教学法是目前国际上公认的一种比较先进的教学方法［3，4］，该教学法的概念起源于加拿大麦克马斯特大学［5］，典型的PBL教学法由3个阶段组成，即问题分析阶段、自我指导学习阶段、报告阶段。我们针对中国医学生的薄弱点，依据PBL教学法的原则，再结合医学自身的特点对其进行改善，将进入胃肠外科见习学生的带教过程分成四个阶段:藉病案设立问题阶段、临床情景体验阶段、交互式讨论阶段、总结评价阶段。

四阶教学法的第一个阶段，不是简单设计几个抽象的问题，而是藉着详细的病案去设计问题，学生们不是单纯分析和解答理性且抽象的问题，而是在问题设计阶段就让学生们面对一系列的临床问题。面对病案中的问题，学生们必须用以前学过的基础和临床知识去解决，如果遗忘了或不了解相关知识点，学生们自然就会主动翻阅教材或在网络查询资料。这会激发学生们为解决临床问题而学习的动力，而不是单单为完成解答问题的任务才学习。

四阶教学法的第二个阶段，很快就让学生们进入临床具体病例的情景当中，这能帮助学生们从感性层面去掌握知识。学生们不仅在短时间内就开始应用第一阶段所学的知识，而且通过真实的临床实践检验了自己对所学知识的掌握程度，这同时也是自我评估的过程，从而激发学生们进一步仔细阅读教材和查阅相关资料。这阶段会让学生们品尝到“学以致用”的甜头。

四阶教学法的第三个阶段，学生们经过第一和第二阶段的自学，已经分别从理性和感性层面掌握了一定量的知识，这会使交互式讨论变得更热烈。我们发现实验组的学生们在讨论中更加自信，对所讨论的病案更加有把握，探讨更加深入。针对一些争论不休的问题，大多数学生们会进一步查阅相关的资料。

四阶教学法的第四阶段，大部分学生已经掌握了相关的疾病所涉及到的知识点。小组长们汇报小组的讨论结果时，几乎都以脱稿的形式“娓娓道来”。带教老师以基础知识与临床知识的逻辑关系、各学科之间的渗透关系为重点，进行点评、归纳总结以及介绍新进展。这样就提升了学生们对相关知识点的掌握程度，也拓宽了学生们的知识面，激发了学生们更大的学习热情。

经过实施四阶教学法，我们的体会总结如下:①教学模式方面:由传统以教师为主体“填鸭”的授课模式转变为以学生为主体的自学模式。新的教学法克服了传统教学法的缺点，将病例教学法、情景教学法、课堂互动式教学法等融为一体。学生们因为教学模式的改变，参与意识得到增强，使得传统模式封闭、沉闷、单调的学习变得开放、活跃和丰富，增强了学生们主动学习的能力，激发了学生们学习的兴趣。②教学过程驱动力方面:活跃、积极的教学模式增强了学习趣味性，学生们面对的不是一堆枯燥、乏味的资料，而是一个个鲜活的病案。当学生们使用那些原本令他们感到乏味的知识去解决一系列实际的临床问题时，就体验到了一种成就感，成为整个教学过程的核心驱动力。这样，不仅增强了学生们的自信心，而且也让他们体会到了知识的重要性。学生们因此更加乐于进一步探索“难题”，在不知不觉中获得了更多的知识。③教学效果方面:参加过四阶教学法的学生，对知识点的记忆更牢固，理解的程度更深入，临床思辨的火花更活跃。他们的自学能力得到训练，临床思维能力得到培养，语言表达能力得到提高、团结协作精神得到增强。④教学缺陷方面:但是，四阶教学法也存在问题。一些学生因为习惯于传统的“输注式”教学模式，已经养成被动吸收知识的“定势”。这些学生们在开始阶段对新教学法表现出没有耐心、没有信心、没有兴趣或不适应现象，这需要带教老师多解释、多鼓励，学生们只要在新教学法中尝到了“甜头”，这个缺陷就会自然得到解决。⑤教师素养方面:一旦学生自学模式得到建立，使得学生们获得相关知识的广度以及对问题思考的深度会超过教师准备的范围，这就要求带教老师要有更丰富的基础和临床知识以及较高的临床思辨能力，从而“迫使”带教老师不断通过“充电”来提升自己，最终达到“教学相长”的效果;另外，带教老师要有更多的耐心和更多的鼓励，因为这些都是教学过程驱动力的增强剂，不仅使一些基础较好，主动学习能力强的学生更有信心，也会使一些基础较差、主动学习能力不强的学生敢于迈出第一步，形成“正反馈效应”。

综上所述，四阶教学法比传统教学法更优越。将四阶教学法引入胃肠外科临床见习的教学中，有效地培养了学生们自主学习能力和临床思维能力，也培养了学生与学生之间、学生与老师之间良好的合作意识和沟通能力，提升了胃肠外科临床见习的带教质量，实现了培养医学生们临床综合能力的目标。

［1］张军，陈志雄，王致天，等.结合实习生的期望探讨胃肠外科学的临床教学［J］.中华医学教育探索杂志，2011，10(12):1477－1479.

［2］李加桩，郑红艳，宋汉君，等.PBL教学“三步走”改革模式的探索性研究［J］.中国高等医学教育，2013，(9):98 －99.

［3］Klegeris A，Hurren H.Impact of problem-based learning in a large classroom setting:student perception and problem-solving skills［J］.Advances Physiology Educ，2011，35(4):408 －415.

［4］Oja KJ.Using problem-based learning in the clinical setting to improve nursing students’critical thinking:an evidence review［J］.J Nursing Educ，2011，50(3):145 －151.

［5］Ashraf Husain，Problem-based Learning:A Current Model of Education ［J］.Oman Medical J，2011，26(4):295.