CHF患者左心功能及短期预后与hs-TnT的关系

曹建红，范慧敏，于 萍，奚晓玲，朱琛颖，胡 昊

(同济大学附属东方医院心力衰竭专科，上海 200120)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是目前日益增长的公众健康问题，发病率及病死率极高［1］。近年来，CHF的治疗有了长足的进步，但病死率仍居高不下。CHF的预后多变，已知的风险预测因子如NYHA分级、实验室检查、LVEF并不能完全解释CHF患者的死亡风险和个体预后［2-3］。反映不同病理生理过程的生化标记物有助于预测CHF患者的病死率，高危患者的筛选对积极地干预及随访是至关重要的［4］。超敏肌钙蛋白T(high sensitive cardiac troponin T，hs-TnT)作为一种敏感而特异的心肌损伤标记物，在心肌损伤和心肌梗死发生的数小时内就有所升高，对急性冠脉综合征的危险分层及预后有重要的预示作用，但与CHF患者左心功能严重程度及短期预后评估的相关性还不清楚。本研究旨在通过测定CHF患者hs-TnT水平，探讨hs-TnT与CHF左心功能严重程度的关系，并对CHF患者进行短期预后评估，筛选出高危患者，以便进行更积极的干预及更严格的随访。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2013年3月至8月在同济大学附属东方医院心力衰竭专科住院的CHF患者182例，其中男103例，女79例，平均年龄(73±19)岁。CHF基础病因分别为冠心病117例，心脏瓣膜病25例，扩张型心肌病21例，高血压性心脏病19例。CHF患者严格按照Framingham的CHF诊断标准及美国纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)的心功能分级标准，其中符合Ⅱ级36例，Ⅲ级95例，Ⅳ级51例。排除标准:急性冠脉综合征、急性心肌炎、急性肺动脉栓塞、近6个月的脑卒中、严重的肺疾病、慢性肾功能不全。

1.2 方法

CHF患者入院2 h内在前壁桡静脉抽血留取标本，即送本院医学检验中心，分离出血浆在4℃冰箱备测。采用Elecsys Troponin T检测仪检测，其最低的检测浓度:0.003 μg/L，第 99 百分位数:0.014 μg/L，10%CV:0.013 μg/L。入院后第2天清晨空腹前壁桡静脉抽血，进行肝功能、肾功能、心肌酶学、甲状腺功能检测，常规进行心电图、胸片、超声心动图检查，测定左房内径(left atrial diameter，LAD)，左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)，左室室间隔厚度(left ventricular septum thickness，IVST)和左室射血分数(left ventricular ejection fraction，EF)。

1.3 病例随访

所有入院患者住院期间均给予规范化治疗，包括使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂、螺内酯、洋地黄和β受体阻滞剂。

出院后随访3个月，通过心力衰竭专科门诊随访，继续原治疗方案。心血管终点事件包括心源性死亡和心力衰竭恶化再入院。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS 17.0统计软件进行处理。计数资料用率(%)表示，计量资料以表示。连续变量组间差异的显著性检验用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CHF患者不同EF之间hs-TnT水平的比较

根据EF分为EF＜35%组和EF≥35%组。EF＜35%组患者hs-TnT水平明显高于EF≥35%组(P＜0.05)，见表 1。

表1 各组间hs-TnT和NT-proBNP水平比较Tab.1 Comparison of hs-TnT and NT-proBNP in different groups ()

表1 各组间hs-TnT和NT-proBNP水平比较Tab.1 Comparison of hs-TnT and NT-proBNP in different groups ()

与 EF≥35%组相比，*P ＜0.05

组 别 n hs-TnT/(μg·L－1) NT-proBNP/(pg·ml－1)EF≥35%组 99 0.017 ±0.83 461.23 ±269.11 EF ＜35%组 83 0.131 ±0.38* 1089.82 ±139.83*

2.2 不同病因CHF患者hs-TnT、NT-proBNP水平比较

将CHF患者按不同病因分为IHD亚组117例，VHD亚组25例，DCM 亚组21例，HHM 亚组19例。各亚组间血浆hs-TnT、NT-proBNP差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表2。

表2 不同病因CHF患者hs-TnT、NT-proBNP水平比较Tab.2 Comparison of hs-TnT and NT-proBNP in different CHF patients ()

表2 不同病因CHF患者hs-TnT、NT-proBNP水平比较Tab.2 Comparison of hs-TnT and NT-proBNP in different CHF patients ()

组 别 n hs-TnT/(μg·L－1) NT-proBNP/(pg·ml－1)IHD 亚组 117 0.028 ±0.71 851.17 ±119.82 VHD 亚组 25 0.035 ±0.91 788.67 ±124.45 DCM 亚组 21 0.038 ±0.56 792.19 ±131.62 HHM 亚组 19 0.026 ±0.82 832.23 ±127.6

2.3 hs-TnT水平对CHF患者短期预后的评价

182例CHF患者以目前所采用的hs-TnT正常参考值0.014 μg/L为界限分为2组，正常组hs-TnT＜0.014 μg/L、升高组 hs-TnT≥0.014 μg/L。短期随访3个月，共发生心血管事件85例，包括心源性死亡19例(正常组hs-TnT 0例、升高组hs-TnT 19例);心力衰竭恶化再入院66例(正常组hs-TnT 12例、升高组hs-TnT 54例)。高hs-TnT组3个月内心血管事件发生率为54.5%，明显高于hs-TnT正常组(P 均 ＜0.05)。

表3 不同hs-TnT患者心血管事件发生比较Tab.3 Comparison of incidence of cardiovascular events in different hs-TnT group ［n(%)］

3 讨 论

TnT是心肌细胞的一种收缩蛋白，为心肌收缩和舒张所必需。TnT作为一种心肌损伤的确定标记物已在临床上得到广泛的应用，其敏感性和特异性均很高。超敏肌钙蛋白T(hs-TnT)在此基础上发展，较之更灵敏更特异，可用于判断心肌损害严重程度［5］。

CHF是各种类型心脏病晚期的共同结局，尽管心力衰竭的原因各不相同，但心力衰竭时心肌由于机械损伤、缺血缺氧、能量耗竭、氧自由基损伤等因素，均可出现肌纤维溶解，肌浆网畸变，或为纤维组织取代，甚至坏死，细胞膜的完整性遭到破坏，细胞内大分子物质弥散至心脏间质组织，最后进入梗死区的微血管和淋巴结等组织，心肌细胞损伤可致心力衰竭，长期心力衰竭也会引起心肌损伤，二者互为因果。故心力衰竭患者hs-TnT水平升高［6］。Cohn等［7］对Val-HeFT的研究中，4053例慢性收缩性心力衰竭患者进行常规TnT和hs-TnT检测，结果表明10.4%CHF患者检测到常规TnT浓度，92%CHF患者检测到hs-TnT浓度［8］，hs-TnT升高的患者，心力衰竭临床表现更为严重，预后更差。Carsten等［9］研究提示，hs-TnT独立于NT-proBNP，对CHF患者有预后意义。由此，hs-TnT的应用范围从心肌缺血延展到 CHF。Saunders等［10］对参与 ARIC研究的9698例CHF患者等进行分析研究，确认hs-TnT水平是CHF患者预后(心源性死亡或因心力衰竭恶化再入院)的独立预测因子。本研究发现CHF患者EF＜35%组患者hs-TnT水平明显高于EF≥35%组，差异有统计学意义(P＜0.05)，这提示hs-TnT水平与CHF患者左心功能严重程度有显著相关性，从而反映CHF患者心肌坏死的变化和进展，并能预测CHF患者未来心血管事件的发生［10-11］。

Hs-TnT水平升高所代表的心肌坏死是心力衰竭恶化的强有力预测因子，hs-TnT的监测有助于识别高危患者，是心力衰竭患者发病率和病死率的独立预测因子。本研究发现，较高基线水平hs-TnT患者3个月内心血管事件发生率明显高于较低基线水平hs-TnT患者。因此，可得出结论:hs-TnT水平升高预示近期预后不良、主要心血管事件的增加，对于此类患者应划分为高危患者。hs-TnT水平升高实际上反映了心肌细胞的损伤增加和死亡，最终心肌细胞总数减少，导致心肌重构和心功能进行性下降，hs-TnT是独立于NT-proBNP的CHF患者心血管事件的预测指标，与国外研究结果［8］一致。本研究表明，hs-TnT对于判断CHF患者的心肌损伤和评估近期预后有重要的预测价值。测定hs-TnT有助于筛选CHF高危患者，对于这部分易发生心源性猝死、心力衰竭恶化的患者早期进行干预、积极治疗，可减少心源性猝死、心力衰竭恶化的发生。

综上所述，临床应用hs-TnT可发现早期心肌损伤，不仅提示急性缺血或冠脉事件，而且提示心肌损伤进行性加重导致心力衰竭发生，对于CHF患者左心功能严重程度识别、临床危险性评估、指导治疗均有重要价值。

［1］Dickstein K，Cohen-Solal A，Filippatos G，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008:the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology［J］.Eur Heart J，2008，29:2388-2342.

［2］Levy WC，Mozaffarian D，Linker DT，et al.The Seattle heart failure model:prediction of survival in heart failure［J］.Circulation，2006，113:1424-1433.

［3］Pocock SJ，Wang D，Pfeffer MA，et al.Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure［J］.Eur Heart J，2006，27:65-75.

［4］Maisel A，Meuller C，Adams Jr K，et al.State of the art:using natriuretic peptide levels in clinical practice［J］.Eur J Heart Fail，2008，10:824-839.

［5］Apple FS，Pearce LA，Smith SW，et al.Role of monitoring changes in sensitive cardiac troponin I assay results for early diagnosis of myocardial infarction and prediction of risk of adverse event［J］.Clin Chem，2009，55:930-937.

［6］de Antonio M，Lupon J，Galan A，et al.Combined use of high-sensitivity cardiac troponin T and N-terminal pro-B type natriuretic peptide improves measurements of performance over established mortality risk factors in chronic heart failure［J］.Am Heart J，2012，163:821-828.

［7］Cohn JN，Tognoni G，Valsartan Heart Failure Trial Investigators.A randomized trial of angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure［J］.N Engl J Med，2001，345(23):1667-1675.

［8］Latini R，Masson S，Anand IS，et al.Prognosis value of very low plasma concentrations of troponin T in patients with stable chronic heart failure［J］.Circulation，2007，116:1242-1249.

［9］Carsten G，Jungbauer，Julia R，et al.High-sensitive troponin T in chronic heart failure correlates with severity of symptoms，left ventricular dysfunction and prognosis independently from N-terminal pro-B-type natriuretic peptide［J］.Clin Chem Lab Med，2011，49(11):1899-1906.

［10］Saunders JT，Nambi V，de Lemos JA，et al.Cardiac troponin T measured by a highly sensitice assay predicts coronary heart disease，heart failure，and mortality in the atherosclerosis risk in communities study［J］.Circulation，2011，123:1367-1376.

［11］de Lemos JA， Drazner MH， Omland T， et al.Association of troponin T detected with a highly sensitive assay and cardiac structure and mortality risk in the general population［J］.JAMA，2010，304(22):2503-2512.