益气活血、化痰开窍中药配合功能训练治疗脑梗死患者吞咽障碍的临床观察

毕小丽 胡建芳 周 伍 陈宝玲

广州市中西医结合医院，广东广州 510800

吞咽障碍是脑卒中的常见并发症，国外文献报道卒中后吞咽障碍的发生率为37%～78%[1]，国内报道发生率为62.5%[2]。吞咽障碍可导致脱水、营养不良、吸入性肺炎，甚至窒息而死。传统的经鼻饲进食、胃部造瘘解决了患者的营养摄入障碍，却给患者带来很多痛苦。功能训练对脑卒中后吞咽障碍具有较好的临床疗效，但仍存在一定的局限性。本研究即通过对益气活血、化痰开窍中药配合吞咽及进食功能训练治疗缺血性脑梗死患者吞咽障碍的临床效果进行观察，以探索其对脑卒中相关吞咽障碍的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 中风诊断标准

有中风的临床症状，又有影像学检查证实，具体参照1996年国家中医药管理局脑病急症协作组《中风病诊断与疗效评定标准》[3]诊断要点。

1.1.2 西医诊断标准

脑梗死的诊断标准参考中华医学会第四届全国脑血管病会议制订的《各类脑血管疾病诊断要点》[4]。

1.2 病例纳入与排除标准

1.2.1 病例纳入标准

①符合以上中西医诊断标准，并经头颅CT或MR明确诊断为脑梗死者；②经过筛查有脑梗死相关的中重度吞咽功能障碍者，且日本洼田饮水试验评定≥3级；③发病7～14 d；④年龄40～80岁；⑤无明显意识障碍、智能障碍或感觉性失语等影响患者理解一定指令的情况；⑥患者或家属知情同意。

1.2.2 病例排除标准

①有心肝肾等重要脏器功能衰竭或病情危重的脑卒中患者；②此次中风发病前即有食管方面的吞咽功能障碍者；③有精神病或智能障碍等情况无法配合评价者；④既往有脑卒中病史且遗留有明显吞咽障碍者。

1.3 一般资料

全部受试者均来自于广州市中西医结合医院神经内科2012年3月～2013年10月收治的存在吞咽障碍的急性脑梗死住院患者，共86例。将符合入选标准的受试者按简单随机数字表法分为两组：治疗组与对照组，各43例。两组在年龄、性别、吸烟史、既往脑梗死病史、高血压病史、冠心病病史、血脂异常、糖尿病等危险因素方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较（例）

1.4 研究方法

1.4.1 药物治疗

按照我国2010年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[5]，两组均给予常规抗聚、降脂稳斑、控制血压血糖等西医基础治疗。

1.4.2 非药物治疗

两组均给予吞咽及进食功能训练针对吞咽障碍进行治疗。治疗组应用益气活血、化痰开窍中药（补阳还五汤+石菖蒲、远志、郁金）配合吞咽及进食功能训练进行治疗，对照组单纯应用吞咽及进食功能训练进行治疗，两组疗程均为14 d。

1.4.2.1 吞咽功能训练及进食训练方法 参照2012年人民卫生出版社张通[6]主编的《中国脑卒中康复治疗指南》，康复师与患者采用一对一方式训练，2次/d，20 min/次，连续进行 14 d。

1.4.2.2 吞咽功能训练颈部活动度训练 活动颈部，增强颈部肌力，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，防止误咽。口唇闭合训练：用指尖、冰块叩打口唇周围，运动方向从外侧向中间移动。舌肌运动训练：嘱患者把舌伸出做不同方向主动运动。咽部冷刺激与空吞咽：咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。屏气-发声运动：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气，然后突然松手，声门大开，呼气发声。呼吸训练：深吸气—憋气—咳出，目的是提高咳出能力和防止误咽。咳嗽训练：努力咳嗽，建立排除气管异物的各种防御反射。

1.4.2.3 进食训练 体位选择坐位或半坐位，颈部前屈，如不能取坐位，可采取健侧卧位。根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则选择食物，先从果冻、蛋羹、豆腐脑、米糊等半固形食物开始，逐渐增加固体食物，最后到普食。

1.5 评定标准

1.5.1 洼田饮水试验评价标准

两组患者均于治疗前后进行日本洼田饮水试验[7]评定，具体方法为：患者取坐位，饮30 mL温开水。观察所需时间和呛咳情况，1级：能顺利地1次并在5 s内完成，无呛咳、停顿，计为0分；2级：1次大于5 s完成或超过2次完成，无呛咳，计为2分；3级：1次完成有呛咳，计为4分；4级：超过2次完成有呛咳，计为6分；5级：多次呛咳，不能完成，计为8分。

1.5.2 疗效判定标准

治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定为1级；显效：吞咽障碍得到改善，饮水试验评定为2级；有效：吞咽障碍有较少改善，经饮水试验评定由4或5级达到3级者；无效：治疗前后吞咽障碍没有任何改善[8]。总有效=治愈+显效+有效。

1.6 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后吞咽障碍的改善程度比较

治疗前两组洼田饮水试验评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗前后自身比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示治疗后两组吞咽障碍均有一定程度的改善；治疗后两组洼田饮水试验评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示治疗后治疗组吞咽障碍的改善程度优于对照组。见表2。

表2 两组治疗前后洼田饮水试验结果比较（分，±s）

表2 两组治疗前后洼田饮水试验结果比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，#P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组对照组43 43 6.02±1.79 5.98±1.87 2.17±1.67#△3.92±1.51#

2.2 两组临床疗效比较

治疗后治疗组总有效率为97.7%，对照组总有效率为83.7%，治疗组总体疗效显著优于对照组（Z=-2.718，P=0.007＜0.05）。 见表 3。

表3 两组临床疗效比较（例）

3 讨论

脑卒中所致的吞咽障碍是由于大脑的神经传导束功能障碍，导致支配咽、喉、舌肌的运动功能障碍，使食物不能完成从口腔运送到胃的过程，给患者的生活造成了很大的影响，并且对于社会和家庭来讲经济负担也相对增加。如果没有进行及时治疗和有效护理，患者很有可能因为无法正常进食而导致悲观厌世情绪的产生[9]。

脑卒中产生的吞咽障碍大多出现在口腔期（口腔连接咽部的入口处，可随意运动）、咽喉期（口腔和食管的入口，进行反射运动）[10-12]。因此，在开展训练的时候，要根据实际情况选择有效且安全的身体位置。如中重度吞咽障碍患者，需要取半卧位或是端坐卧位，开展头颈部的训练，控制头颈进行前屈后伸，左右来回旋转，以及左右侧头等运转动作。轻度吞咽障碍者如果要进食，取卧位时，可以将健侧置下，将头部前屈，而且将躯干抬高30°；若是坐位时，需要将躯干往前倾大约20°，使颈部稍微向前弯曲，增加舌骨肌的张力，抬高喉部。保证食物比较方便进入食道，避免误吸，而且容易诱导吞咽反射。选择合适体位，可以帮助食物顺利进入口中，避免食物露出，而且可以减少鼻腔逆流和误咽的情况发生[13]。

现代康复治疗介入后，吞咽功能障碍的治疗方法很多，但其疗效有限。故探索一种更加有效的治疗脑卒中吞咽困难的方法迫在眉睫。祖国医学没有吞咽障碍的病名，但根据其主要临床表现归入“中风”、“喉痹”、“舌謇”的范畴[14-15]。依据中医学理论，本研究认为，中风患者多为中老年人，经云“年过四十，阴气自半”，故中风患者多存在正气亏虚的病理基础，气为血之帅，气能行津，气虚久则血停为瘀，津停为痰，痰瘀互结、阻滞经脉则可发生中风之病。因此，本研究认为“正气亏虚，痰浊瘀血阻滞脑络”是中风病的基本病机，也是中风后吞咽障碍的基本病机，故“益气活血、化痰开窍”是治疗脑卒中吞咽功能障碍的基本大法。补阳还五汤是治疗中风病的常用方剂，在此基础上加用石菖蒲、远志、郁金化痰开窍，共奏“益气活血化瘀、除痰通络醒脑”之功，正好切合中风后吞咽障碍的基本病机。

本研究即通过对益气活血、化痰开窍中药配合吞咽及进食功能训练治疗急性脑卒中患者吞咽障碍的临床效果进行观察，结果表明，两组治疗前后自身比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示治疗后两组吞咽障碍均有一定程度的改善；治疗后两组洼田饮水试验评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组临床总疗效比较，治疗后治疗组痊愈18例，显效16例，有效8例，总有效率为97.7%，对照组痊愈9例，显效15例，有效12例，总有效率为83.7%，两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；均提示治疗后治疗组吞咽障碍的改善程度优于对照组，与单纯功能训练相比，益气活血、化痰开窍中药配合功能训练能够促进急性脑梗死相关吞咽障碍的恢复，避免或尽量减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症的发生，增强患者自我生存的能力，提高生活质量，减少社会、家庭的精神和经济负担，值得在临床上进一步推广应用。

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