不同内固定材料治疗三踝骨折效果分析

周 耀 王 佳 竺智雄

浙江省奉化市中医医院骨科，浙江奉化 315500

踝关节是人体维持站立、行走、下蹲等各种运动的重要关节。在运动中，踝关节稳定性的维持主要依靠内、外踝夹持形成的踝穴以及关节周围的韧带及关节囊。由于踝关节于站立、行走时承担着人体的全部质量，且其结构复杂，故其在日常生活中较易受到损伤而发生骨折，且踝关节骨折多为关节内骨折，手术难度大，恢复时间长，如处理不当易出现踝关节不稳及创伤性关节炎，严重影响踝关节功能。浙江省奉化市中医医院（以下简称“我院”）于2003年2月～2009年1月分别用金属及可吸收内固定材料治疗三踝骨折124例，现将治疗结果分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部124例患者被随机分为实验组及对照组。实验组采用可吸收螺钉内固定；对照组采用传统金属内固定材料内固定。实验组68例，男37例，女31例，平均年龄（41.0±11.2）岁；致伤原因：交通事故伤34例，扭伤6例，高处坠落伤28例；开放型骨折22例，闭合型骨折46例；Weber分型：A型27例，B型29例，C型12例。对照组56例，男30例，女26例，平均年龄（38.2±9.4）岁；致伤原因：交通事故伤 29例，扭伤3例，高处坠落伤24例；开放型骨折22例，闭合型骨折34例；Weber分型：A型26例，B型21例，C型9例。两组患者年龄、性别、致伤原因、Weber分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 内固定材料

实验组所用可吸收螺钉采用迪康公司生产的聚-DL-乳酸（PDLLA）全螺纹螺钉和半螺纹拉力螺钉，分别为φ3.5、4.5、5.5 mm。对照组金属内固定物为窄型动力加压钢板、松质骨螺钉、张力带钢丝及螺栓。

1.3 手术方法

两组均采用硬膜外麻醉，取外踝后侧弧形切口和内踝前短弧形切口，后踝取跟腱内、外侧缘纵行切口。术中充分暴露骨折端，直视下解剖复位，用巾钳或克氏针临时固定。实验组根据骨折的大小和部位选用合适的可吸收螺钉或固定棒，并依次钻孔、攻丝、拧入合适长度和粗细的可吸收螺钉。合并下胫腓联合分离的患者，可用φ5.5 mm螺钉自外踝的下胫腓联合上1～3 cm处旋入，螺钉水平向前倾斜30°，贯穿2层腓骨皮质及1层胫骨皮质，于踝关节轻度背伸固定；内踝根据骨折大小的不同固定1～2枚可吸收螺钉；后踝可根据骨折部位、直径的不同选择不同可吸收螺钉固定，高于下胫腓联合的多采用3.5 mm螺钉，低于下胫腓联合则用4.5 mm螺钉固定；后踝骨折块涉及关节面小于1/4胫骨关节面时用单枚拉力螺钉固定，后踝骨折块涉及关节面大于1/4胫骨关节面时再加用1枚螺钉固定。对照组先用松质骨螺钉固定后踝，后根据患者具体骨折情况依次固定内、外踝。内踝用克氏针、张力带钢丝固定或松质骨螺钉固定，外踝用窄型动力加压钢板（4～6孔）或螺钉固定。

1.4 术后处理

术后石膏托外固定踝关节于功能位4～6周，并酌情进行踝关节功能锻炼。

1.5 随访及疗效评估

采用门诊及电话随访，疗效评估参照Leeds评价标准[1]进行评定，评价的具体内容包括疼痛情况、踝关节的力学稳定性、踝关节活动的范围情况、步行功能、奔跑功能及影像学方面的变化情况，具体评分分为优、良、可、差4个等级，总分为100分，其中优为96～100 分，良为 91～＜96 分；可为 81～＜91 分；差为 0～＜81分。优良率=（优+良）/总例数×100%。记录两组患者手术持续时间，切口、骨折的愈合时间，并发症发生情况。采用自制患者满意度评价表对患者满意情况进行评价，满意程度分为非常满意、基本满意、不满意，其中总满意率=（非常满意+基本满意）/总例数×100%。术后并发症发生情况主要从以下情况进行观察：切口及周围组织是否发生感染、愈合延迟或不愈合、坏死等情况及程度；骨折愈合情况如愈合延迟、畸形愈合甚至不愈合；神经受损情况；下肢深静脉血栓形成情况。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 12.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

实验组手术时间平均为（101.7±10.0）min，对照组为（145.9±11.6）min，两组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组切口愈合时间及骨折愈合时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

组别 例数 手术时间（min）切口愈合时间（d）骨折愈合时间（个月）实验组对照组P值68 56 101.7±10.0 145.9±11.6＜0.05 17.3±1.7 14.7±4.3＞0.05 3.3±1.0 3.5±1.1＞0.05

2.2 两组随访及疗效评价

两组患者有3例失访，实验组1例，对照组2例，随访率97.6%，随访时间6～24个月，中位时间10个月。实验组获得随访的67例患者中，优54例，良9例，中3例，差1例。对照组获得随访的54例患者中，优43例，良8例，中2例，差1例，两组优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组及对照组患者各发生切口愈合延迟1例，均未见其余并发症情况，两组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。2例切口并发症均给予对症处理后痊愈。实验组总满意率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组随访及疗效评价[n（%）]

3 讨论

传统的金属材料内固定技术虽然在临床上获得了良好的疗效，但其存在内固定物再次手术取出、术后应力遮挡、骨质疏松等缺点，甚至再次手术拆除钢板时可能发生再骨折。自20世纪80年代芬兰的Rokkanen教授首先报道把可吸收内固定材料运用于骨科手术以来，可吸收内固定材料的运用在骨科领域取得了长足进展，这种材料不同于金属内固定物，主要运用于关节内及松质骨骨折，可在体内完全降解为水和二氧化碳[2-3]，使患者免受二次手术之苦。目前常用的可吸收内固定材料包括聚乙交酯（PGA）和聚丙交酯（PLA）。其中PLA又分为左旋聚丙交酯（PLLA）、外消旋聚丙交酯 （PDLLA）、固定压缩左旋聚丙交酯（SC-PLLA）、扩链左旋聚丙交酯（CE-PLLA）和自增强左旋聚丙交酯（SR-PL-LA）等。临床术中采用的可吸收内固定物为PDLLA。笔者在多年的临床工作中发现可吸收内固定材料（PDLLA）存在以下多种优点：①拥有足够强度维持复位。可吸收螺钉初期的抗弯强度为 220～400 MPa，剪切强度为 180～250 MPa，弹性模量为 10～15 GPa，生物抗拉强度为＞650 N[4]，远远超过松质骨的强度，与皮质骨的强度相当，所以，骨折固定初期在体内能有足够强度维持复位。②免除二次手术痛苦，减轻患者住院费用。由于患者不需要做第二次金属物去除手术，减少了患者的治疗费用和病假天数。提高了医院病床的周转率，医务人员也能更有效地进行其他手术。③避免骨质疏松危险，解决应力遮挡问题。由于可吸收接骨螺钉在失去其强度的同时，应力逐渐转移至愈合的骨组织上，有利骨密度增加，不会导致位于内固定物下方的骨皮质弱化从而减少了骨质疏松的危险[5]。④无金属刺激反应，不形成任何金属锈渍物。金属内固定物埋入人体组织内，易产生电解腐蚀而释放出金属离子，金属离子会引发局部组织的炎症反应，有时在使用金属固定物手术若干年后还能观察到金属对局部组织的刺激反应。⑤允许骨折局部产生微小活动。金属内固物的弹性模量远高于骨，它妨碍了骨愈合所必需的微小活动，而可吸收接骨螺钉最初强度也很高，但由于它的弹性模量与松质骨相近似，因此不会妨碍骨折断端局部产生微小活动，利于骨折愈合。⑥创面感染机会小。由于只进行一次手术，因此感染风险最小。⑦不干扰磁性影像。可吸收接骨螺钉是由非金属材料制成的，因此不会干扰磁性影像，不会影响患者CT及MR检查的结果。⑧手术操作简单。钻孔→攻丝→螺钉固定。如果对第一次固定不满意而需重新钻孔，那么第一次固定物无需取出，可用金属钻头重新钻孔，而不必避开第一次固定物。随着可吸收内固定材料的广泛应用，更多的尝试在临床中展开。目前据文献报道，踝关节骨折伴下胫腓联合分离使用可吸收螺钉固定效果良好[6-7]。部分国外学者通过临床随机对照研究更得出采用可吸收螺钉固定治疗下胫腓损伤后失稳的效果好于金属钉的结论[8-9]。本研究采用可吸收材料治疗的68例患者中有19例存在下胫腓联合分离，采用可吸收螺钉固定后，恢复均优良。当然，在长期的临床运用中也发现可吸收内固定材料存在一些不良反应。如Bostman[10]经过长期临床观察发现可吸收材料可引起滑膜炎、关节软骨变性和局部异物反应，并认为这些不良反应因吸收材料的聚合物碎屑引起。Rokkanen等[11]通过临床观察发现，可吸收材料内固定2～3个月后异物反应率≤2%；其他文献报道，应用可吸收钉存在出现迟发性局部炎性异物的可能，但均不影响骨折的愈合[12-16]。

本研究中，通过对两组患者手术相关指标如手术时间、切口、骨折愈合时间等的比较可以得出，采用可吸收螺钉内固定手术的患者其手术时间缩短，其余指标如切口、骨折的愈合时间则无明显差异。治疗效果方面，两组的优良率相当且并发症发生率比较，亦无明显差异，但实验组的满意率明显高于对照组。

综上所述，通过临床研究，认为可吸收内固定材料治疗三踝骨折的临床疗效与传统金属内固定材料疗效相当，然而后者不需要再次手术取出内固定物，且副作用较少，是临床工作者的较好选择。

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