GRACE风险评分联合外周血红细胞分布宽度对急性心肌梗死近期死亡风险的预测价值

赵 萍 王云强 胡江涛

1.河北省秦皇岛市第二医院心血管内科，河北秦皇岛 066600；2.河北省秦皇岛市中心血站，河北秦皇岛 066000；3.河北省秦皇岛市第二医院普外科，河北秦皇岛 066600

随着社会老龄化及工作、生活、饮食习惯的改变，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）已成为中年人猝死的主要原因之一，全球每年超过800万人死于AMI，且大多死于发病的急性期，故早期及时预测其死亡风险已经成为当代研究的热点和难题[1-2]。全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）被认为是最有效的预测冠状动脉综合征死亡风险的工具[3-4]；红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）是反映血液循环中红细胞形态可变性的一个指标，近年来发现，RDW与冠心病、心肌梗死等也有关[5]。但是RDW是否是GRACE预测AMI死亡风险的补充指标目前还不清楚，本研究旨在探讨GRACE风险评分联合RDW对AMI近期死亡风险的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年l月～2014年1月秦皇岛市第二医院急诊科就诊的AMI患者280例为研究对象。所有患者均行急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或择期行冠状动脉造影术明确诊断；AMI的诊断均符合欧洲心脏病学会（ESC）的诊断标准。其中男152例，女128例，年龄42～81岁，平均（64±12）岁。急性非ST段抬高型和急性ST段抬高型 AMI分别为88例（31.4%）和192例（68.6%）。排除标准：严重的心律失常、扩张型心肌病、心包积液、安装心脏起搏器、呼吸系统疾病、恶性肿瘤。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，相关检查及指标检测均由患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 GRACE评分 记录患者的一般情况、既往病史、生命体征、入院检查、治疗用药等基线资料，应用标准GRACE危险积分对患者进行评分，包括Killip分级、收缩压、心率、年龄、血肌酐、ST段改变、是否有已知心脏事件、心肌酶标志物8个参数，总分2～383分。

1.2.2 病死率及预后判断 实际病死率计算以发病30 d内因心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）死亡的患者为准。以受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）下面积（area under receiver operating characteristic curve，AUC）来表示对个体预后的判断。

1.2.3 RDW检测 抽取患者入院第2天的空腹静脉血3 mL，加入乙二胺四乙酸二钾（EDTA-K2）抗凝管内，37℃水浴静置 30 min，3000 r/min离心 5 min，用全自动血细胞分析仪测定RDW。

1.3 统计学方法

SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者预后情况

280例患者中，因CVD死亡49例，病死率为17.5%。

2.2 两组GRACE评分及RDW水平的比较

死亡组GRACE评分及RDW水平均显著高于存活组患者，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组GRACE评分及红细胞分布宽度比较（±s）

表1 两组GRACE评分及红细胞分布宽度比较（±s）

注：GRACE：全球急性冠状动脉事件注册；RDW：红细胞分布宽度

组别 例数 GRACE评分（分） RDW水平（%）死亡组49208.15±24.8215.98±4.17存活组231144.46±20.3112.65±3.80 t值6.4585.876 P值 ＜0.05＜0.05

2.3 GRACE评分及RDW水平对AMI患者30 d CVD的预测能力

GRACE评分及RDW对AMI患者发病30 d内因CVD死亡的 AUC分别为 0.825、0.621，两者 AUC比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明GRACE评分对AMI患者发病30 d内因CVD死亡的预测价值大于RDW。GRACE联合RDW的AUC为 0.905，高于单独应用 GRACE评分（P＜0.05），说明两者联合应用可提高对AMI患者30 d CVD的预测价值。见图1。

图1 GRACE评分及红细胞分布宽度对急性心肌梗死患者30 d心血管疾病预测能力的ROC分析

3 讨论

在临床实践中，对AMI不仅要进行及时诊断和救治，还要对其严重程度和预后进行早期危险分层，以降低AMI的病死率。目前有数种评分系统用于CVD患者的危险评估，如TIMI评分，PURSUIT评分等，但对于评估ACS均有一定的局限性[6-8]。GRACE评分被认为是能最准确地预测AMI患者住院期间死亡风险的工具，这项由Granger等创立的危险积分方法，所依据的指标（年龄、心肌梗死史、心力衰竭史、心率、收缩压、ST段改变、血肌酐、心肌酶谱、是否接受再灌注等）很容易获得，其预测效能已经过多个国家的临床验证[9]。RDW是反映血液循环中红细胞形态可变性的一个指标，RDW越高，表明外周血中的红细胞大小不一程度越明显，临床上常应用RDW联合红细胞平均体积来诊断或鉴别诊断各种不同类型的贫血等[10]。近年来的研究表明，RDW 与心肺疾病的诊断、心肌梗死和心力衰竭等不良心血管事件的发生密切相关，发生率及全因病死率相关，被用于心力衰竭、心肌梗死患者中再住院率及全因病死率的预测等方面[11-12]。

本研究考察了GRACE风险评分联合RDW对AMI近期死亡风险的预测价值，结果显示，GRACE评分和RDW对AMI患者发病30 d内因CVD死亡的预测均有一定价值。RDW与CVD作用机制的研究目前并不多见，RDW在CVD中升高的机制尚不明确[13-14]。目前主要认为RDW的升高可能反映了一系列潜在的病理学进程，如慢性炎性反应、氧化应激和神经激素通路的激活等，而目前认为，炎性反应参与了冠状动脉粥样硬化形成、斑块的破裂及血栓形成的全过程，炎性应激可导致心力衰竭的发展，而RDW的升高与经典的炎症因子IL-6有密切的联系，IL-6是冠状动脉粥样硬化斑块稳定性的重要标志物之一[15-16]。

总之，GRACE风险评分联合RDW可提高对AMI近期死亡风险的预测价值，有利于根据具体情况选择相应的治疗策略，降低患者的病死率，改善患者的生活质量，且本方法简单、实用、易操作，值得临床推广应用。本研究样本量较小，观察时间较短，也未能进一步探讨其机制，这些有待于今后大样本、更长时间的多中心研究来证实。

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