个案管理模式护理对脑卒中后抑郁患者生活质量的影响

朱 敏 赵巧红 李秀雄 林斯环 吴定芳

广东省佛山市第一人民医院特需医疗中心，广东佛山 528000

脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）发病率为25%～79%[1]，常于患者卒中后数天、数周或晚至数月出现，若治疗不及时将严重影响疾病转归，降低患者生活质量，甚至导致死亡[2-3]。个案管理模式护理要求个案护士参与患者诊断、入院、治疗、出院、返回社区的全过程，通过沟通、协调、教育及提供资源，使患者得到延续性及整体性的护理服务[4]。为了更好地了解个案管理护理在PSD患者中的应用效果，对2012年6月～2013年6月在广东省佛山市第一人民医院特需医疗中心（以下简称“我中心”）住院的28例PSD患者实施个案管理模式护理，评估其对生活质量的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月～2013年6月在我中心首次发病住院的104例脑卒中后患者，符合入组标准53例。纳入标准：知情同意；符合第4届全国脑血管病会议诊断标准，均由头颅CT或MRI检查确诊；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）17项评分≥8分，症状持续2周以上。排除标准：①脑出血；②有精神病史、家族史、癫痫病史；③意识障碍、认知障害、失语、失认。按住院先后次序分为对照组25例及实验组28例。对照组男14例，女 11 例，年龄 51～77 岁，平均（57.31±5.43）岁；其中小学及以下14例，占56.00%；初中和高中6例，占24.00%；大学及以上5例，占20.00%。实验组男15例，女 13 例，年龄 52～75 岁，平均（59.44±5.64）岁；其中小学及以下16例，占57.14%；初中和高中6例，大学及以上6例，各占21.43%。两组患者年龄、性别、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均按医嘱用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂氟西汀（PATHEON France，法国礼来苏州制药有限公司分装生产，国药准字J20130010）20 mg口服，1次/d。根据研究的需要，采用不同模式的护理干预。每例患者院内干预4周，出院后随访6个月，均建立个人健康档案，内容包括一般情况，既往史、体格检查、干预措施、效果等，采用信息化对档案进行动态跟踪管理。

1.2.1 对照组

住院期间由责任护士按脑卒中护理常规进行疾病相关知识、治疗、用药、康复训练及心理护理等干预，出院时由医疗小组制订出院计划，指导患者遵照出院指导自行锻炼、服药，出院后3、6个月最后1个星期回院随访，由研究小组成员进行生活质量、抑郁程度测评。

1.2.2 实验组

成立PSD个案管理护理小组，根据患者的总体情况，以防治原发疾病、康复训练、心理护理干预为重点，制定护理计划，进行个体化的个案管理护理。

1.2.2.1 个案管理护士的培训[7]在科内挑选个案管理护士，入选条件：①在本科室工作5年以上的责任护士；②具有良好的沟通、协调及表达能力；③业务技术强；④专科以上学历；⑤责任心强。由研究者进行统一的培训，要求了解研究的目标，掌握个案管理的方法、沟通的技巧、访视的要求，评估工具的使用及评估方法，考核达标后上岗。

1.2.2.2 个案管理护理的实施方法 住院时：①研究者对患者的一般资料、疾病认知、情绪状态、肢体活动情况、自理能力、社会支持系统进行评估；介绍自己，提供联系方式；与患者及家属共同分析发病原因，了解患者及主要照顾者的需求，与医生及康复治疗师沟通患者的治疗、康复和护理。②提供舒适的治疗环境。病房保持安静、清洁、通风良好、温度和湿度适中。③制定合理的饮食计划。鼓励戒烟限酒，予高热量、高蛋白、高维生素、低糖、低脂饮食，限制钠的摄入，保证充分的钾，多食含粗纤维的蔬菜、水果；每日饮水量保持在1500 mL以上，保持二便通畅[8]。对吞咽困难、饮水呛咳或拒食，拒绝治疗的患者根据不同情况制订相应护理对策，必要时给予喂食或鼻饲。④认知疾病，告知患者及家属脑卒中及脑卒中抑郁相关知识。讲解疾病的发生、发展、预后及目前的治疗方法，指导按时服药，生活规律，学会自我检测，控制体重，定期检测血脂、血糖及血压。⑤心理护理。PSD患者情绪低落，往往有认知歪曲的现象。每天15～30 min与患者交流情感，耐心倾听患者主诉，详细了解和观察患者的病情、心情、家庭以及困难和愿望，评估患者情绪低落的心理因素，进行针对性心理疏导，采用认知疗法引导患者，纠正患者的不良应对方式[9]。⑥早期康复训练。脑卒中患者应及早进行功能锻炼，这是因为脑卒中后中枢神经系统结构和能力上存在代偿和功能重组自然恢复能力[10]。早期根据患者的病情进行肢体功能康复，将体位护理、被动训练等康复方法纳入临床护士工作日程。向患者解释功能康复训练的目的和原理，告知脑卒中患者康复训练开始时间越早，其功能恢复的可能性越大，预后也更好[11]。给予具体指导和协助。⑦日常生活能力训练。日常生活能力是患者生活质量的重要指标[12]，积极的日常生活能力训练可以减轻或消除患者的心理压力和负性情绪[13]。鼓励患者尽量独立完成诸如穿脱衣服、进餐、洗脸、刷牙、梳头等日常生活能力的训练。教会患者如何从被动地接受他人照料过渡到自我照顾。⑧安全护理。PSD患者常见消极情绪，部分伴有自杀企图，这种现象可能会一直持续，直至症状有明显好转，在此期间应密切监护患者，加强与家属的沟通，建立有效的安全防护措施，确保患者安全。⑨加强社会支持。良好的社会支持有利于PSD患者的心理健康[14]。所有活动邀请家属参与，鼓励家属积极参与患者的心理疏导及康复训练，及时解答家属在照顾患者过程中遇到的难题，提供专业及心理支持。出院时：①研究者再次评估患者的情绪状态、肢体活动情况、自理能力；患者和主要照顾者的需求[15]；与患者、家属探讨出院后在个案管理过程中可能遇到的困难，拓展社会支持系统。②与患者、照顾者共同制订个体化干预计划及可行的措施，鼓励患者坚持自我康复锻炼，并采用图示、示范等形式指导照顾者如何协助患者做康复训练，完成对患者的生活照顾。③将相关内容制作成小册子交由患者及家属，告知医护人员提供24 h电话咨询，随访6个月。④鼓励出院后充分利用社会支持系统，获取专业、技能、情感、经济的外界支持。出院后：采取持续督导，及时反馈的方法。研究成员每两周进行电话随访[16]，评估患者肢体功能锻炼及心理康复情况；提供心理支持及鼓励，指导不良情绪的应对方法；指导患者根据自己情况进行肢体的主动康复锻炼。电话及短信提醒患者出院后3、6个月最后1周回院随访，由研究小组成员进行生活质量，抑郁程度测评。干预过程中，个案管理护士保持与患者的随时沟通，接受家属的咨询，及时了解患者的疑问，与医生、康复治疗师共同商定解决。

1.3 资料收集及评价指标

于入院时、出院时、出院后3及6个月由研究者对两组患者进行生活质量、抑郁程度测评记录。本研究中，两组患者均完成随访，无失访案例。

1.4 评价标准

1.4.1 生活质量

采用脑卒中影响量表（stroke impact scale，SIS）评定脑卒中患者的生活质量。SIS是由美国堪萨斯大学老年医学中心的Duncan等研制而成，用于测量脑卒中患者的生活质量，包括力气，手功能，日常生活活动能力，移动能力，交流、阅读能力，感觉、情绪及情感控制力，记忆和思维能力，参与能力8个维度，共59个条目，每个条目计分为l～5分，经过专用公式将每个维度的得分换算为0～100分，得分越高，生活质量越高[5]。本次研究Cranach'α值为0.82。

1.4.2 抑郁评价

采用HAMD 17项版本[6]评估抑郁状态，＜8分为无抑郁，8～<17分为轻度抑郁，17～<24分为中度抑郁，≥24分为重度抑郁。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组生活质量评分比较

两组比较，实验组与对照组在力气、记忆与思维、情绪、交流、日常活动能力、行动能力、手功能、总分方面入院时及出院时比较，差异无统计学意义（P＞0.05），出院后3个月和6个月实验组均优于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；社会参与入院时两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），出院时、出院后3个月和6个月实验组均优于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。 见表1。

表1 两组患者不同时间SIS各领域及总体得分比较（分，±s）

表1 两组患者不同时间SIS各领域及总体得分比较（分，±s）

注：与对照组同时期比较，*P<0.05；SIS：脑卒中影响量表

组别 力气 记忆与思维 情绪 交流 日常活动能力 行动能力 手功能 社会参与 总分实验组（n=28）入院时出院时出院后3个月出院后6个月对照组（n=25）入院时出院时出院后3个月出院后6个月48.82±19.82 55.62±17.14 79.30±18.19*81.67±18.57*69.22±23.81 71.15±12.52 78.14±16.52*79.72±16.82*56.83±18.44 60.87±18.33 84.92±15.72*86.78±14.72*85.65±23.79 86.63±20.97 92.60±12.35*94.46±12.59*42.51±18.05 46.62±16.44 79.62±18.44*87.56±12.22*49.21±16.19 60.67±20.00 88.97±18.02*91.60±18.35*38.81±19.03 44.53±20.34 65.73±19.34*68.62±19.95*19.55±14.55 40.25±18.55*58.15±15.50*63.86±16.70*410.60±99.25 466.30±99.38 627.00±107.16*654.20±91.42*50.60±16.09 53.30±16.19 57.62±15.18 59.35±15.63 68.60±14.95 70.77±20.40 72.77±22.30 74.27±22.74 58.90±21.98 60.32±15.71 62.97±14.35 65.67±14.45 84.40±17.08 87.60±11.55 88.63±18.97 89.53±19.15 41.40±17.53 45.59±19.02 64.59±22.03 69.89±20.23 51.30±17.79 55.09±18.33 64.09±17.33 68.62±13.95 36.90±19.58 37.18±18.60 40.18±19.60 41.53±19.34 20.90±19.21 28.68±16.05 36.78±17.05 38.78±17.85 413.00±98.12 438.00±102.14 487.60±97.13 507.00±143.34

2.2 两组HAMD评分比较

两组HAMD评分在入院时、出院时比较，差异无统计学意义（P＞0.05），出院后3个月和6个月实验组低于对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）。两组组内比较，实验组出院后3个月和6个月的HAMD评分明显低于出院时，差异有高度统计学意义（P<0.01）。对照组HAMD评分在出院时、出院后3个月和6个月差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者HAMD评分比较（分，±s）

表2 两组患者HAMD评分比较（分，±s）

注：与同组入院时比较，*P<0.01；HAMD：汉密尔顿抑郁量表

组别 例数 入院时 出院时 出院后3个月 出院后6个月实验组对照组28 25 19.07±7.48 19.54±7.12 18.41±7.96 19.01±7.37 5.82±2.25*18.32±7.36 5.63±2.16*17.05±6.83 t值 P值2.400＞0.05 2.310＞0.05 11.620＜0.01 7.881＜0.01

3 讨论

3.1 个案管理模式护理实践的实施条件

3.1.1 病种

PSD属于继发性抑郁症的一种，是常见脑血管病的并发症之一，其治疗和康复是长期的，但由于医疗资源有限和患者经济能力的制约，患者大多急性期住院治疗，恢复期在家康复，而传统模式的护理难以提供患者出院后的延续服务，个体化的个案管理模式护理能够满足其需求。

3.1.2 人力资源

我中心人员配备充足，全科床位43张，有32名护士，入住率75%，所有患者基本提供一对一的护理服务。患者出院后个案护士有足够的时间和精力完成患者的跟踪与随访。

3.1.3 经费保障

个案管理中的电话随访与门诊随访，需要管理部门提供相应的场所、电话经费才能长期维持。

3.1.4 多专业的合作

规范信息支持和心理支持是个案管理护理的两大重点。由于护士的知识结构不尽相同，输出给患者的信息也可能存在差异，而患者的性格、表达能力和愿望不同，暴露出的情绪和心理问题程度也不同，因此，如何保证信息支持的准确性和心理支持的有效性是个案管理有效实施的关键。研究者通过观察，将患者在每个阶段最常出现的问题进行总结，与医生、康复治疗师共同就每个问题列出3～5条参考建议，汇总形成PSD个案管理信息支持指导手册和心理支持指导手册，供个案管理护士在实践中使用。

3.1.5 制度支持

在传统护理模式中，护理的工作职责不包括出院后的随访。在本研究中，管理者将患者院外随访纳入正常的护理工作程序中，并制订了相应的护理规范、护理岗位与护理职责。

3.2 个案管理护理的实施效果

3.2.1 有效提高了PSD患者的康复效果，改善其生活质量

PSD患者情绪低落，日常生活过分依赖，丧失主动康复的动力，配合训练的主动性差。本研究结果表明，PSD患者SIS总体生活质量得分及力气、情绪、日常活动能力、行动能力、手功能、社会参与得分可随着康复时间的延长逐渐提高，但不同的干预可致增长趋势明显不同。接受个案管理护理患者的SIS六个领域及总得分均显著高于常规护理患者，说明个案管理护理的PSD患者更易从个案护士处得到可靠的专业信息及针对性的指导，与医生及康复治疗师的沟通更顺畅，康复效果更明显，更利于改善生活质量。

3.2.2 明显改善PSD患者的抑郁状态

PSD患者常因突然出现的肢体功能障碍，生活不能自理，担心成为负担及社会、家庭地位、角色的转变，产生焦虑、急躁、失望和悲观情绪，甚至厌世。个案管理护理不但在院期间提供专科护理、健康教育、信息支持与心理支持，直接解决患者的不适，且为患者提供出院后的连续指导帮助，促进其自我调适。本研究中研究组患者与个案管理护士建立了密切的护患关系，遇到疑问可以随时咨询，这种交流加强了患者对护士的信任。个案管理护士通过建立和谐关系、关心和理解患者、创造良好的康复环境、加强与家属的沟通等关怀照护行为，有效地减轻了患者的抑郁情绪。

综上所述，个案管理模式护理扩展了PSD的护理服务，为患者提供了从医院到社区的个性化、整体性及延续性的护理，满足了患者的健康需求，减轻了患者的抑郁症状，增强了患者的康复效果，有效地提高了患者的生活质量。

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