完整结肠系膜切除术治疗结肠癌的临床研究

吴俊波 杨 平 黄晓平 吴宇生

1.广东省揭阳市揭东区人民医院普通外科，广东揭阳 515500；2.广州市第一人民医院胃肠外科，广东广州 510180

结直肠癌，是目前全球范围内继肺癌和胃癌后发病率和病死率最高的一种恶性肿瘤[1-2]，因其术后复发率高、并发症（如小肠阻塞和胃排空障碍等）多及吻合口瘘现象时有出现，危害性极大，严重影响患者正常的生活作息，甚至威胁其生命安全。针对结直肠癌患者病情的严重性，在患者身体状况不适合进行放化疗或其临床效果不够理想的前提下，手术治疗成为我国大部分医院对该疾病的首选手段。在过去的10年里，国内外医院对结直肠癌患者施行的传统手术缺乏统一的、完善的、规范的操作和评价标准，因此，完整结肠系膜切除术（CME）应运而生。然而，国内CME的相关研究还不够充分，如临床效果评价指标不一致或不够齐全，仍然处于基础阶段。本研究通过对揭阳市揭东区人民医院普通外科收治的84例结直肠癌患者分别施以传统的结肠癌手术和完整结肠系膜切除术，并对其各项临床指标（手术时长、中位排气时间、中位排便时间、出血量、淋巴结清除数目、住院时长）和术后并发症发生率进行系统、全面的比对，结果表明完整结肠系膜切除术的临床效果显著，且并发症发生率和复发率低、安全性较高，值得在临床治疗上普遍推广。现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年8月～2013年8月揭阳市揭东区人民医院普通外科收治的84例结直肠癌患者分为两组。治疗组51例，其中男28例，女23例，平均年龄（57.3±1.2）岁；对照组为 33 例，其中男 18 例，女 15例，平均年龄（57.6±0.9）岁。全部患者入院后均马上通过术前的纤维结肠镜和术中的病理切片手段作为筛选检查确定为结直肠癌，并排除术前的放化疗或中医等辅助治疗情况。两组患者在性别、年龄、肿瘤部位和病理分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。所有患者术前全部签订自愿承诺书，接受本研究。

1.2 方法

对照组患者施以传统的结肠癌手术作为治疗手段。对治疗组患者实施完整结肠系膜切除术。完整结肠系膜切除术方法：患者取仰卧体位，对其进行硬膜外麻醉。切开患者腹部的皮肤，分离肌肉与脂肪组织。将患者两侧的结肠系膜分离出来，把位于肠系膜下的血管分离，清除干净血管根部的淋巴结以及血管周围的脂肪组织，同时把肠系膜下的血管夹闭并且切断。在手术过程中，认真观察患者有没有出现明显的淋巴结转移与腹腔转移现象，如果发现可疑情况，应当及时取得组织送病理科并进行活检。

1.3 观察指标

两组患者术中和术后恢复效果指标主要包括：术中出血量、手术总时长、住院时间、中位排气时间、中位排便时间和淋巴结清除数目等，术后亦作出面谈或电话等形式的随访，观察并记录所有入组患者的复发情况和术后并发症等。血液方面的测指标主要包括：术后1周后检查外周血的T淋巴细胞亚群和NK细胞活性。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果的比较

两组患者均按相应方法顺利完成全部手术，其中治疗组在术中出血量等多项观察指标参数方面均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组在手术时长上并无明显区别，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。

2.2 两组外周血中T淋巴细胞亚群和NK细胞的活性比较

治疗后，治疗组 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+为代表的T淋巴细胞亚群和NK细胞的活性均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者的复发和术后并发症的比较

治疗组患者复发率为7.8%（4/51），发生感染5例，吻合口瘘现象1例；对照组患者的复发率为15.2%（5/33），发生感染5例，吻合口瘘现象2例，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表1 两组结直肠癌患者的肿瘤部位和病理分期对比资料（例）

表2 两组患者手术效果指标的比较（±s）

表2 两组患者手术效果指标的比较（±s）

治疗组对照组t值 P值51 33 160.1±10.5 161.9±9.8 1.56＞0.05 91.5±21.5 121.4±28.3 11.36＜0.05 3.9±0.7 4.7±0.5 17.56＜0.05 4.8±0.5 5.4±0.7 7.55＜0.05 25.7±8.1 16.8±7.6 19.6＜0.05 12.5±1.4 18.5±4.6 7.04＜0.05组别 例数 手术时长（min） 术中出血量（mL） 中位排气时间（h） 中位排便时间（h） 淋巴结清除数（个） 住院时长（d）

表3 两组外周血中的T淋巴细胞亚群和NK细胞的活性比较（±s）

表3 两组外周血中的T淋巴细胞亚群和NK细胞的活性比较（±s）

治疗组对照组t值P值51 33 78.1±8.1 43.5±4.1 6.12＜0.05 54.3±8.7 31.3±2.6 10.09＜0.05 31.1±6.1 47.2±7.8 8.37＜0.05 2.3±0.7 0.8±0.1 21.55＜0.05 18.1±2.0 7.9±2.7 14.57＜0.05组别 例数 CD3+（%）CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+ NK（%）

表4 两组患者复发率和并发症发较[n（%）]

3 讨论

本文研究结果表明，与对照组的传统手术手段相比较，治疗组采用CME手术治疗结直肠癌患者，临床效果显著，术后各项指标均得到明显改善，除手术时长外两组差异均有统计学意义（P<0.05），该结果与国内相关文献报道基本一致[1-6]。其中，在淋巴结清除数目，治疗组[（25.7±8.1）个]明显大于对照组[（16.8±7.6）个]，表明CME手术方式有更好的彻底性，这在结直肠癌的临床治疗方面有着重大意义：淋巴结数目清楚数目越多，病理分期越准确，断诊准确度越高；反之，则极有可能导致假阴性的断诊结果，延误最佳的治疗时机，从而使患者病情恶化。另外，治疗组患者的术中出血量为 （91.5±21.5）mL， 明显少于对照组[（121.4±28.3）mL]，其原因分析如下：按照 CME 手术的规范操作标准[7-9]，采取中间入路方式，能结肠牢固于侧腹壁，从而很好地支撑结肠系膜的牵拉和游离，适当地保持了结肠系膜和结肠之间的张力，肠系膜上的血管暴露度得到大大提高[10]，从而很大程度地扩宽了手术操作者的视野，不仅能使患者后叶脏层筋膜与壁层筋膜易于清晰辨认，同时亦不会误伤十二指肠等其他重要内脏，因此确保了CME手术的完整性和彻底性。

治疗组在术后复发率和并发症发生情况均明显优于对照组（P<0.05），其中治疗组的并发症发生率为11.7%（6/51）明显低于对照组的 21.2%（7/33），表明CME手术不但临床效果显著，且安全性较高，与国外学者Slanetz等[11]和Guillou[12]的报道基本一致，与国内学者谢舒舒等[13]和赵一新等[14]的研究结论相符。分析其原因可能与CME为手术操作者带来高清晰度的视野层次有关。

值得注意的是，吻合口瘘现象的出现提示十二指肠与胰头游离后、大网膜囊被打开后的中央淋巴结清扫过程中，务必保证严密结扎，这对进一步提高CME手术的临床效果和安全性有着关键作用。

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