彩色多普勒超声引导下活检结合造影在卵巢肿瘤诊断中的应用

廖建梅，杨舒萍，陈顺姬，陆志红，沈小玲

(福建医科大学附属漳州市医院超声医学科，福建漳州 363000)

卵巢肿瘤是妇科常见的肿瘤，发病率居全身各器官首位，占妇科肿瘤的15.0%左右，其中10%为恶性卵巢肿瘤［1－2］。当前由于诊断技术的提高与社会环境的变化，卵巢肿瘤的发病率呈上升趋势，同时在年轻人中的发病率也在逐渐增加［3－4］。由于卵巢位于盆腔深部，早期卵巢恶性肿瘤临床多无症状或不具明显特征，为此80%卵巢肿瘤发现时已属恶性进展期，患者死亡率高，预后比较差［5］。故早期诊断、早期治疗已成为提高卵巢肿瘤患者生存率的关键，也可以使部分良性非肿瘤性病灶免于手术，改善预后［6］。超声检查是诊断女性妇科疾病的首选医学影像学方法，其中二维超声特别可常规显示卵巢占位性病灶的状况，是观察卵巢占位性病灶形态学的良好手段［7］。而彩色多普勒血流显像 (CDFI)增加了血流信号的信息，可以观察肿物内血供情况并可计算相关血流参数，而有利于判断疾病状况并改善预后，而彩色多普勒超声引导下活检更加有利于判断体内肿瘤的分布情况及其组织学特征，但是彩色多普勒超声对肿瘤内小血管或较深部位肿瘤内血流的显示仍有局限性［8］。随着超声技术的发展，超声造影剂及相关成像技术的研究取得了突飞猛进的发展，其可以清晰地实时地显示肿瘤的血流灌注情况，从而可根据不同肿瘤的供血特点提高对肿瘤的定性诊断能力［9］。本研究采用新型超声造影剂声诺维 (Sono Vue)对常规超声检查发现并经活检病理或临床确诊的卵巢肿瘤进行实时超声造影检查，旨在探讨超声造影在提高卵巢良恶性占位性病灶鉴别诊断中的价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选择本院2010年10月至2013年2月收治的经活检病理确诊的卵巢肿瘤患者180例，入选标准:符合卵巢肿瘤的诊断标准;无严重药物过敏史;年龄20～60岁;无化疗、放疗病史;无严重的高血压病、心脏病史;超声造影前获得患者本人知情同意并签署知情同意书。排除标准:有药物过敏史;孕妇及哺乳期妇女;重度肺高压患者、未控制的高血压患者。根据活检判断良性卵巢肿瘤120例 (卵巢囊腺瘤46例;卵巢子宫内膜异位囊肿34例;卵巢囊性成熟性畸胎瘤30例;其他10例);恶性卵巢肿瘤60例 (卵巢癌45例;卵巢转移癌10例;输卵管癌5例)，两组的年龄、病程、受教育年限、吸烟行为、饮酒行为与体质指数(BMI)等资料对比差异无统计学意义 (P＞0.05)，见表1。

表1 良性与恶性卵巢肿瘤的基本情况比较

1.2 诊断方法 常规超声:采用Acuson Sequoia 512超声诊断仪，C5－1探头。常规经阴道超声检查，记录病灶的状况，包括大小、形态、边界、内部回声及与周围组织的关系;采用彩色多普勒超声观察血供情况，测定病灶血管内血流的阻力系数(RI)值。

超声造影:选择采用意大利Bracco公司生产的SonoVue，微泡直径平均2.5 μm，pH4.5～7.5。采用20G塑料套管针，经肘正中静脉快速团注4.8 mL造影剂后尾随5 mL生理盐水冲洗，选取造影最佳切面后，切换至造影模式，实时不间断地观察病灶内造影剂灌注情况及动态变化，保持探头固定不动，保存增强扫描的全过程动态图像供后期分析。由两名有多年超声诊断的医师担任造影扫查及造影前后资料的分析，并作出造影后诊断。

1.3 图像分析 常规超声指标主要观察肿瘤的特性，包括大小、形态、边界等。利用造影仪器内置造影定量分析软件 (ACQ)，手动勾画病灶内感兴趣区域 (Region ofinterest，ROI)，仪器自动绘制时间－强度曲线 (time intensitycurve，TIC)。计算与观察的参数包括始增时间、达峰时间、增强强度、增强速率与半廓清时间等，由同一台超声诊断仪完成，进行三次分析求取各参数的平均值。造影时间距手术时间平均约6 d。

1.4 统计方法 采用SAS9.0软件 (for windows)进行分析，计量数据采用t检验;计数数据采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 常规超声表现 良性肿瘤:肿瘤多为囊性，囊壁不厚，光滑整齐，实质性部分规则，彩色超声显示囊壁少量点状血流 (图1a－b)。恶性肿瘤:肿瘤多为囊实性，囊壁厚而不规则或有突起，突起乳头状、菜花状，彩色超声显示囊壁丰富血流(图2a－b)。经过测定，恶性肿瘤患者的动脉RI值明显高于良性肿瘤患者，对比差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 良恶性卵巢肿瘤的动脉血流参数RI比较 ()

表2 良恶性卵巢肿瘤的动脉血流参数RI比较 ()

RI组别 例数良性卵巢肿瘤120 0.72±0.11恶性卵巢肿瘤 60 0.95±0.18 t值 11.851 P ＜0.05

2.2 造影参数对比 经过观察，恶性卵巢肿瘤患者的增强速率与半廓清时间明显高于良性卵巢肿瘤患者，而始增时间与达峰时间明显低于良性卵巢肿瘤患者，对比差异有统计学意义 (P＜0.05)，见表3。

表3 良恶性卵巢肿瘤的造影参数对比()

表3 良恶性卵巢肿瘤的造影参数对比()

指标 良性卵巢肿瘤(n=120)恶性卵巢肿瘤(n=60) t值P始增时间 (s)15.24±2.00 9.36±2.18 9.251 ＜0.05达峰时间 (s) 27.36±3.12 17.85±3.02 10.257 ＜0.05增强强度 (dB) 0.99±0.25 0.81±0.64 1.365 ＞0.05半廓清时间 (s)38.16±10.16 68.56±10.55 14.228 ＜0.05增强速率 (dB/s)2.11±0.27 2.95±0.33 6.222 ＜0.05

始增时间:开始注射造影剂到造影剂到达ROI时间;达峰时间:开始注射造影剂到ROI峰值强化的时间;增强强度:造影增强前ROI的基础回声强度;增强速率:(峰值强度－始增强度)/(峰值时间－始增时间);半廓清时间:从达到峰值强度开始至下降至峰值强度一半的时间，见图3。

3 讨 论

卵巢肿瘤是女性生殖器官常见肿瘤之一，其死亡率在女性生殖系统肿瘤中居于首位。由于早期临床表现不典型，在确诊时多为恶性，预后比较差，因此早期诊断已成为提高卵巢肿瘤患者生存率的关键［10］。

在常规诊断中，经阴道超声已成为诊断卵巢肿瘤不可替代的检查手段之一，可明显提高对卵巢病变的显示能力。而通过彩色多普勒超声可以观察病变内血管分布情况并通过测定血管峰值流速及血流阻力指数反映肿瘤血供情况［11］。一般来说，良性肿瘤多表现细枝状或星点状散在增强，造影后肿瘤边界清楚，形态规则。恶性肿瘤可见粗大树状或扭曲状血管，可见出血坏死区，形态不规则，与周边组织分界模糊。同时恶性肿瘤患者的RI值明显高于良性肿瘤患者，对比差异有统计学意义 (P＜0.05)。不过二维图像只能获得病灶形态和内部回声的信息，彩色多普勒超声虽可获得肿瘤内血流的信息，但对肿瘤内部微小血管和低速血流敏感性低，在鉴别诊断中不能满足临床需要。

超声造影又称声学造影，是利用造影剂使后散射回声增强，提高超声诊断的敏感性和特异性的技术。超声造影技术简便、实时、无创、无辐射，当前广泛应用于临床。同时很多恶性肿瘤有大量的新生血管形成且排列紊乱，超声造影剂的应用使肿瘤内细小新生血管的微循环灌注显像成为可能。SonoVue为血池示踪剂，能实时敏感地观察脏器及肿瘤微循环的造影剂灌注全过程，从微循环角度反映脏器及肿瘤的灌注情况，从微循环灌注和血液动力学方面弥补了常规超声的不足。而时间－强度曲线能定量反映病灶内造影剂浓度的变化，曲线的形态和参数反映了良恶性病变对于造影剂的灌注和廓清特点，从而提高对病变诊断及鉴别诊断的能力。有学者通过对肿块时间－强度曲线中多参数进行定量分析，发现卵巢良恶性肿瘤达峰时间无明显差异，但是造影剂廓清时间鉴别良恶性肿瘤的敏感性和特异性达96%和100%。本文恶性卵巢肿瘤患者的增强速率与半廓清时间明显高于良性卵巢肿瘤患者，而始增时间与达峰时间明显低于良性卵巢肿瘤患者，对比差异有统计学意义 (P＜0.05)。

总之，彩色多普勒超声引导下活检结合造影在卵巢肿瘤诊断中的应用可实时动态显示血流灌注情况，有助于提高超声对良恶性卵巢卵巢肿瘤的诊断及鉴别诊断能力。

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图1 良性卵巢肿瘤的常规超声与彩色超声表现

图2 恶性卵巢肿瘤的常规超声与二维超声表现

图3 造影剂在不同时间段对盆腔包块的显示情况