人乳头瘤病毒检测对非典型鳞状细胞诊断的临床分析

钟清泉

(河源市人民医院，广东河源 517000)

宫颈癌诊断的关键是筛查［1］，传统的宫颈细胞学检查灵敏性不高，ASCUS是意义未明确的不典型鳞状细胞的简称［2］。本研究对46例ASCUS患者同时采用HPV－DNA检测和阴道镜检查，以镜下活组织病理检查结果为金标准，探讨对ASCUS实施进一步分流管理的有效方法。

1 临床资料与方法

1.1 基本资料 2013年3月1日至2013年8月1日河源市人民医院妇科门诊部行液基细胞学检查(TCT)患者共1 632例，均为性生活史3年以上的女性，由经验丰富的专职细胞学诊断医师阅片，诊断为ASCUS患者共46例，占同期门诊宫颈细胞学检查总数的2.82%，均在自愿的基础上行高危型HPV－DNA检测，电子阴道镜下诊断及多点活组织检查。46例 ASCUS患者年龄20～64岁，平均(35.4±7.9)岁，病理组织学诊断为慢性炎症26例，CINⅠ11例，CINⅡ4例，CINⅢ3例，原位癌1例，早期浸润癌1例。以上病例排除子宫切除史、宫颈手术史、骨盆放射治疗史且为非孕期妇女。

1.2 检测方法及诊断标准

1.2.1 细胞学方法 要求受检者检查前3 d不做阴道冲洗，停用阴道内药物，24 h内禁止性行为。用干棉球擦去宫颈粘液，以宫颈管刷收集宫颈外口、宫颈管的脱落细胞，将采集的细胞立即灌入装有保存液的样本保存瓶中，充分漂洗送病理检查。宫颈细胞学诊断采用美国的新柏氏薄层液基细胞学检测系统 (LCT)制作满意涂片，即保存完好的上皮细胞覆盖率达到10%以上。采用2001年修订的美国国际癌症协会提出的TBS分类法做ASCUS细胞学诊断。

1.2.2 高危型HPV－DNA检测 采用美国Digene公司第二代杂交俘获实验 (HC2)，专用采样器采集宫颈移行带区细胞，置于保存液4℃下冷藏，利用高危型HPV－DNA混合探针试剂盒进行检测，分别检出 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型13种高危型HPV，HPV－DNA≥1.0 ng/L为阳性。

1.2.3 阴道镜检查 阴道镜检查由受过正规培训的有一定经验的主治医师进行，采用Olympus OCS 500型光学电子阴道镜对所有ASCUS患者行电子阴道镜检查，冻存图像，评分分析。充分暴露宫颈后，用干棉球擦净表面分泌物，以3%～5%的冰醋酸涂于宫颈及阴道，仔细观察鳞状上皮、柱状上皮及转化区，特别是观察宫颈转化区的颜色、形态、血管变化，根据Reid阴道镜评分标准进行阴道镜诊断，寻找异常阴道图像，即醋酸白色上皮、白斑、点状血管和异型血管。

1.2.4 宫颈活组织检查 宫颈涂Lugol碘液行碘染色试验，选择碘染色异常处进行多点活检，镜下观察时无明显异常或图像不满意，则在宫颈3、6、9、12点处进行活检及颈管搔刮，所取活检标本送病理学检查。

1.2.5 病理诊断标准 活检组织病理学诊断分为:慢性炎症、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、原位癌、早期浸润癌。阴道镜诊断为CIN和 (或)宫颈癌为阴道镜阳性，宫颈活检病理学诊断为CIN和 (或)宫颈癌为宫颈活检阳性，以宫颈活检病理诊断结果作为诊断的金标准。

1.3 统计学分析 本次试验所得的数据均使用SPSS12.0统计学软件进行分析处理，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05时为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 本组46例ASCUS患者中，HPV－DNA检测阳性者20例，阳性率为43.48%(20/46)。HPV－DNA检测阳性组CIN及宫颈癌的检出率为75%(15/20)，HR－HPV检测阴性组CIN及宫颈癌的检出率为19.23%(5/26)。高危型HPV－DNA阳性患者的活检阳性率显著高于HPV阴性者，差异有统计学意义 (P＜0.01)，见表1。

表1 ASCUS患者HPV－DNA检测阳性组与阴性组比较宫颈活检阳性情况

2.2 高危型HPV－DNA阳性者31例 (25.00%)，其中HPV－DNA检查阴性例数15(48.39%)例，阴道镜检查阳性例数16(51.61%)例，阴道镜检查病理学阳性例数20(64.51%)例，HPV－DNA检查灵敏度为75%，阴道镜检查80%，HPVDNA检查特异度80.77%。具体见表2。高危型HPV－DNA检测与阴道镜检查诊断的敏感性及特异性差异经统计学处理、组间比较采取χ2检验，结果显示无明显统计学意义 (P＞0.05)，见表2。

表2 HPV－DNA检测和阴道镜检查灵敏度和特异度比较

3 讨 论

宫颈癌是发展中国家女性最常见的生殖系统恶性肿瘤，是目前唯一经过医学干预能使发病率和死亡率下降的恶性肿瘤，控制和预防宫颈癌的关键是通过宫颈细胞学筛查早期发现和治疗宫颈癌前病变，有研究表明，如能早发现、早治疗，其治愈率达90%以上［3］。每年全球的宫颈癌新发病例有85%在发展中国家，随着宫颈癌筛查的开展，发达国家的发病率及死亡率明显下降，我国因为宫颈癌筛查制度还未成熟和普及，宫颈癌的发病率一直居高不下，特别是在山区，宫颈癌的发病率远大于城市。ASCUS占宫颈细胞学筛查的5%，ASCUS的处理一直是宫颈病变诊治中的难点及争论点，2001年美国阴道镜及宫颈病理协会制定了ASCUS的3种管理方式，以检测出ASCUS中的CIN及宫颈癌患者，大量流行病学研究表明，高危型HPV感染是宫颈癌及其癌前病变发病的主要危险因素［4］，高危型HPVDNA检测是分流ASCUS的重要方法之一，敏感性高，重复性高，简便，但特异性较差，阴道镜能直接观察宫颈上皮及血管的变化，提高宫颈活检的阳性率，是诊断早期宫颈癌及癌前病变的重要手段 ，正确的宫颈癌筛查特别是对ASCUS的有效分流对于早期发现宫颈癌前病变及宫颈癌，及时诊断及治疗，提高妇女健康水平有重要意义。

ASCUS是最常见的一种宫颈细胞学异常，在基层每年有不少诊断ASCUS的病例需要对其花费大量的医疗费用和精力进行随访，在进行定期细胞学检查时，常可造成患者失访，且漫长的等待“宣判”的过程无疑给患者带来了心灵上巨大的痛苦，而最终ASCUS中只有7%～20%经病理学最后诊断为CIN，80% ～93%最后证实不存在CIN，河源市属于贫困山区，经济条件不发达，HPVDNA需送广州上级医院检测，阴道镜普及率不高。本项目主要研究ASCUS的有效临床管理分流，做到最大可能发现宫颈CIN及宫颈癌患者，同时尽量减少患者经济负担，减少痛苦。

本研究对46例ASCUS患者同时采用HPVDNA检测和阴道镜检查，以镜下活组织病理检查结果为金标准，探讨对ASCUS实施进一步分流管理的有效方法。经过对高危型HPV－DNA阳性组及阴性组阴道镜活检阳性率进行比较后显示高危型HPV－DNA阳性患者的活检阳性率显著高于HPV阴性者，差异有统计学意义 (P＜0.01);阴道镜诊断阳性患者中的活检阳性率显著高于阴道镜诊断阴性患者 (P＜0.01);高危型HPV－DNA检测与阴道镜检查诊断的敏感性及特异性差异无明显统计学意义 (P＞0.05)。

对研究结果进行分析后，我们认为，感染HR－HPV的女性，发展为CIN及宫颈癌的风险显著高于未感染HR－HPV的女性［6］，因此，对于HPV－DNA阳性的ASCUS患者必须进一步进行阴道镜检查明确诊断，同时尽早采取措施防止病情进一步发展;对于HPV－DNA阴性的患者，其CIN以上病变的发生率不足20%，可基本排除高度鳞状上皮内病变 (HSIL)，但对于此类人群来说，患病风险确实存在且不可预测，如果患者有主观意愿且条件允许时，应对其进行定期检查，严密监测［7］;阴道镜检查可以观察宫颈上皮及血管的微小变化并有针对性地进行活组织病理检查，是诊断早期宫颈癌及癌前病变的重要手段，本文阴道镜检查诊断敏感性80%，特异性80.77%，与HPV－DNA检测手段相比无显著差异，具有较高的灵敏度和特异性，且价格远低于HPV－DNA检测，在临床工作中可对ASCUS患者及早施行，早期检出癌前病变。由此推断，对ASCUS患者行HPV－DNA检测筛选高风险宫颈癌患者，同时联合阴道镜检查可快速提供诊断信息，弥补了细胞学检查诊断ASCUS患者的不足［8－9］，提高了 CIN的检出率。值得注意的是，因该项目开展时间尚短，病例数较少，同时部分医师对阴道镜的操作及异常图像的识别能力有差距，需通过相应培训加以改进，继续该项目的研究，利用基层医院现有条件，寻找到经济而有效的检出ASCUS中的少数宫颈病变患者的管理方式。

目前对ASCUS的处理方法仍存争议［10－11］，本课题研究显示HPV－DNA检测联合阴道镜活检在ASCUS分层管理中有重要的价值，在临床工作中应给予足够的重视，尤其对高危型HPV－DNA检测阳性的病例，进行阴道镜检查是有效检出ASCUS患者中宫颈高度病变甚至宫颈癌的最佳方法。

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