191例用药差错的成因与对策

张万智

0 引言

用药差错(Medication errors，ME)是指在药物治疗过程中，医疗专业人员、患者不适当地使用药物导致不能达到预期结果或因而造成患者损伤的可预防的事件。ME是最常见的医疗差错之一，其影响及严重程度也已被众多医疗保健研究者证明［1-4］。ME不仅给患者带来伤害，而且给医院造成经济和声誉的损失。本文就我院用药差错进行分析，并提出相应的干预措施。

1 资料与方法

收集我院2010年1月1日至2012年12月31日的药剂科用药差错登记、门诊用药咨询记录和护理部临床护理质量检查的记录资料中的用药差错，共191例。对所收集的用药差错的原因分类汇总，分析成因，提出对策。

2 结果

用药差错可来源于医师、药师、护士、患者的行为及工作环境，包括药物的选择、处方书写、配方发药、药品标签与包装、使用药品等过程。各类差错频次见表1。发生差错的人员中，专业工作5年内的医务人员发生差错147例，占76.96%，5年以上的医务人员发生差错44例，占23.04%。按差错后果或严重程度分类［5］，尚未出现错误97例，占50.79%;出现错误，但未造成伤害88例，占46.07%;出现错误并造成伤害6例，占3.14%;未发生致死性错误。

3 用药差错产生的原因

3.1 医师的因素 医师是用药差错的主要来源，191例用药差错中，医师106例，占55.50%。在实际工作中经常会发现有些医师的处方书写极不规范，如诊断模糊或干脆不写，或诊断与用药不符，字迹潦草，药名、剂型、规格、数量不清或错误。有的医师药物知识缺乏，药物选择错误，例如将喹诺酮类药物用于18岁以下患者;给支气管哮喘患者应用普奈洛尔、倍他洛克等β-受体阻断剂而使哮喘加重;将泮托拉唑粉针用葡萄糖做溶媒导致药液变色;对病毒感染的患者使用抗菌药物治疗。更有甚者将药名写错，比如将环磷酰胺写成环磷腺苷，而这两者的药理作用是完全不同的。

表1 用药差错按来源和差错原因的分类表

3.2 药师的因素 缺乏用药安全意识、疏忽大意是造成药房发生差错事故的最重要原因。药师的专业知识不足，导致审方把关不严，也是影响门诊用药差错的一个因素。例如，有处方将复方雷尼替丁胶囊和得乐冲剂合用。复方雷尼替丁胶囊为雷尼替丁与枸橼酸铋钾的复方制剂，而得乐冲剂的主要成分就是枸橼酸铋钾，这显然是重复用药，药师应提醒医师修改处方。除了处方调配以外，药师在门诊的工作还有一个很重要的内容，即用药咨询。门诊患者咨询最多的就是药物与食物的关系，药物之间的配伍禁忌，口服药物的联合应用、服用方法、服用时间及注意事项。由于专业知识的匮乏，药师不能在某些关键的问题上做出准确而令人信服的答复。这也给门诊的用药差错带来影响。

3.3 护士的因素 护士不严格执行查对制度，粗心大意，是造成用药差错的原因之一。表现为:①没有认真查对患者姓名、床号致发错药或漏给药;②给药途径错误，将医嘱肌肉注射用药错经输液滴管给药;③药物剂量执行错误，如医嘱20 mg误给200 mg;④手术患者术前术后输液时漏输一组液体者;⑤对新药配伍禁忌不了解，造成药物浪费;⑥给药时间不合理，如q6h静滴甘露醇间隔时间不到6 h就给药;⑦用药过程中对药物不良反应处理不及时;⑧药物治疗前没有询问过敏史或用药史者导致过敏反应的发生。

3.4 患者的因素 患者的依从性、文化程度都会对用药差错产生影响。有用头孢类药物进行治疗的患者，药师已嘱咐用药期间不能饮酒，但患者没有依从，造成双硫仑反应。十二指肠溃疡的患者，没有按时、按量服用药物，或者不听从医师的建议，用药疗程不够，结果影响了治疗效果。还有的患者文化程度不高，不能准确阅读药品说明书以及药师所书写的用药方法及时间，也是影响用药差错的一个原因。

3.5 工作环境的因素 风险高、强度大、纠纷多是医务人员所面临的工作现实。无论是医师、护士还是药师，在医疗服务中都承受着巨大的压力。尤其是节假日、中夜班期间，急症、重症患者多，环境嘈杂，患者及家属情绪急躁，而工作人员偏少。这无疑会使包括药剂人员在内的医务人员工作负荷加重，而导致差错发生。

4 用药差错的防范对策

4.1 注重医务人员职业道德和专业技能的培训职业道德是合理用药、防止用药差错的重要保障。医乃仁术，强调职业道德修养、敬业精神和人文关怀是医学的精髓［6］。我院把大医精诚和救死扶伤的精神作为院训，教导医务人员“博极医源、精勤不倦、大慈恻隐、普爱含灵”。医务人员提高职业道德水准是合理用药、防止用药差错的基石。与此同时，定期举行贴近工作实际的业务学习，通报医院各阶段的药品使用情况、药品不良反应、配伍禁忌及临床和患者的反馈，并加以分析讨论，营造良好的学习氛围;利用网络平台，获取最新的药物资讯，以提高专业素养。

4.2 建立良好的用药安全文化 对于用药安全，一直统治医务人员的是一种“责备”文化。人易犯错并倾向于掩盖错误，这是人性的普遍弱点;在医疗过失责任法框架下，当过错与损害赔偿之责联系在一起的时候，掩饰错误更是人性使然，这就形成了“责备”文化。受“责备”文化的影响，有关用药差错发生、发展规律的信息很少在同业者之间有效传播、分析、反馈和处理。医疗机构和医务人员每天重复着相同或者类似的错误，差错率和事故率居高不下［7］。医疗领域的这种“责备”文化与新的安全文化是对立的。美国卫生文化和卫生安全专家凯泽教授把“安全文化(Safety culture)”定义为:以共同的信仰和价值为基础，努力把服务过程中可能引起的患者伤害降至最低的一种工作理念。“安全文化”是将“文化”的所有内涵朝着以安全为目的的方向推进的一种统一的组织行为，以及机构内所有员工对待医疗安全的共同态度、信仰和价值趋向，是将“安全”提升到最优先地位的一种行为［8］。新的用药安全模式认为:在医疗这样一个复杂的系统里，差错的风险是其固有的，风险总是在不断地出现;而即使是医务工作者，作为人总是容易犯错误的，无论他们多么努力地去避免错误。因此，焦点应集中于改变系统而不是改变个人。根据这一理念，我院建立了用药差错报告制度，对于差错不采取惩罚措施，而是通过定期分析差错的原因，寻找系统中的缺陷，积极加以改进，并不断评价。美国约翰·霍普金斯医院认为，一个组织的安全文化是否能有效实施，员工的心理安全是非常关键的，当一个事件发生后，要用公正公平的文化去分析，而不是首先去责备、羞辱个体，让个体成为第二受害者，通过改进和完善系统来预防医疗不良事件的发生往往更为有效［9］。同样，在护理岗位，建立全员参与的安全文化、无障碍的医疗错误报告系统、讨论沟通和相互交流的机制、简化和标准化关键程序、良好的风险管理和安全管理系统及学习型组织可降低护理环节的差错［8］。

4.3 医师处方差错的防范措施 全面掌握药物治疗新动态，掌握药物的相互作用及注意事项;书写处方保持规范、完整，字迹清晰易辨，提倡在处方中尽量不使用不规范的缩写，以避免药师配发处方时发生调配差错。推广实施电子处方，可减少医师笔误或转抄错误。我院正在筹建电子病历和电子处方系统，有望通过计算机的辅助管理功能提高用药的合理性，规避用药差错。

4.4 药师调配处方差错的防范措施 严格遵守调配规程，认真执行“四查十对”，正确调配处方。加强药品货位管理，药品摆放有序，减少取药差错;药品分类存放，相同品种而不同规格的药品应该分开摆放;包装相似或读音相似的药品也应分开摆放;定期检查药品的有效期，先进先出、近期先出，避免发放过期药品。严格执行审方制度，发药前应再次与处方逐一核对，确保药品名称、规格、剂量、用法、用量及数量准确无误。发药时确认患者的身份，确保药品发给正确的患者，并对照处方逐一向患者交代用法用量及注意事项，杜绝发错药。加强高危药品安全管理，设置高危药品标识屏障、信息屏障和使用屏障，在高危药品使用的各个环节都给予重视，要求医、药、护人员掌握高危药品的安全措施、主要用途、常用剂量、常用方法、输注速度、配伍禁忌、不良反应等，严防药物使用过程中的安全隐患［10］。开展用药咨询，为患者提供用药咨询服务，如用药注意事项、最佳用药时间与方法、药品储存方法等，提示药物可能会引起的不良反应及食物对药物的影响。利用药讯及宣传栏等形式为临床和患者提供用药信息。

4.5 护士给药差错的防范措施 严格执行“三查七对”，药品使用前应认真核对医嘱剂量是否正确，核实患者身份是否属实;耐心听取和解答患者的问题，并告知注意事项;做好药品不良反应的监测和报告工作。

4.6 患者用药教育 医务人员应加强患者的用药教育，医、护、药三方要通力合作，重视患者的用药问题，教会患者正确用药。药师应对患者进行正确的用药指导，防止用药剂量、时间、给药途径等错误;公示药学服务电话，方便患者发现用药问题及时咨询。

4.7 工作条件的改进 设立合理的人员配置，避免超负荷工作现象，保证轮流值班人员数量，减少由于疲劳而导致的差错。改善工作场所的照明设施、取暖设施、空调设施，创建一个舒适的工作环境。

［1］李素华，李姗，杨悦，等.门诊处方用药差错分析与干预措施探讨［J］.中国药师，2012，15(6):889-890.

［2］杨杰凤.门诊处方用药差错分析与干预措施探讨［J］.临床合理用药杂志，2013，6(25):157-158.

［3］刘青，于明忠，周兴霞.预防用药差错及防范措施［J］.中国药事，2013，27(7):766-768.

［4］黄丽芳.我院用药差错的原因与防范分析［J］.临床合理用药杂志，2013，6(15):40-41.

［5］吴永佩，张钧.医院管理学·药事管理分册［M］.北京:人民卫生出版社，2012:168-170.

［6］张为烈，王青山，尤兆雄.患者安全与合理用药［M］.北京:人民军医出版社，2012:78.

［7］黄清华.摒弃责备文化［J］.中国医院院长，2012，8(8):88-89.

［8］江萍，叶旭春，韩兰萍，等.临床患者安全目标管理实践与体验［J］.中华全科医学，2011，9(10):1633-1635.

［9］叶志弘，舒妍.美国约翰·霍普金斯医院患者安全管理的策略及其启迪［J］.全科医学临床与教育，2011，9(1):1-2.

［10］吕少芳，陈金秀.医院高危药品的风险防范与管理［J］.河南职工医学院学报，2011，23(4):499-500.