舒芬太尼联合丙泊酚用于无痛人流的临床效果及对人流术后宫缩痛的影响

张德春，赵志刚

0 引言

人工流产是妇产科门诊常见的手术之一。宫内手术极易引起腹痛、心律失常、低血压、恶心等，危及孕妇的生命。随着现代女性对医疗质量需求的不断提高，无痛人流术要求实现术中无痛、起效快、作用平稳、恢复快、副反应小。因而，无痛人流手术中采取有效的麻醉方法关系到能否成功地实施无痛人流手术。丙泊酚由于其具有见效快、作用平稳、停药后意识恢复迅速等优点，已成为首选药物广泛用于无痛人流，但其镇痛作用弱，有一定呼吸抑制作用［1］。同时人流术中使用缩宫素，孕妇术后的宫缩痛明显，因此，为了减轻人流患者的痛苦，减少人流后的综合反应，临床上常联合其他镇痛药以加强镇痛效果和减轻术后不良反应［2］。舒芬太尼在已知的阿片类制剂中镇痛效果最强，是目前最为强效的镇痛剂，并且其呼吸循环抑制作用弱［3］，阿片类药物的主要不良反应是产生剂量依赖性呼吸抑制。本研究采用丙泊酚分别联合舒芬太尼和芬太尼用于无痛人流，以探讨丙泊酚联合小剂量舒芬太尼用于无痛人流的临床效果及对术后宫缩痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院妇产科门诊2010年6月至2013年6月自愿终止妊娠的200例早期妊娠患者。ASAⅠ～Ⅱ级，妊娠时间＜10周，所有对象均身体健康，并且经手术前血常规和肝肾常规、出凝血时间、心电图以及胸片检查，无相关药物过敏史、无肝肾类分泌系统疾病、禁忌证及并发症。随机分为观察组(舒芬太尼组)与对照组(芬太尼组)，每组100例。对照组患者年龄22～48岁，平均(26.1±5.1)岁，体重48～70 kg，平均(54.3±2.8)kg。观察组患者21～48岁，平均(25.6±4.8)岁，患者体重49～69 kg，平均(55.1±2.6)kg，两组患者年龄、体重及妊娠时间等一般情况相比差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 两组患者术前均禁食8 h，禁饮6 h;无术前用药。截石位，监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)、呼吸频率(RR)及血氧饱和度(SpO2)，鼻导管吸氧3～5 L/min。观察组和对照组先分别缓慢静注舒芬太尼0.1 μg/kg及芬太尼0.5 μg/kg，3 min 后再推注丙泊酚1.5 ～2.0 mg/kg。患者呼之不应、意识消失后开始手术。术中若出现体动或呻吟，酌情追加丙泊酚0.5 mg/kg;术中患者SpO2维持在95%以上，RR维持在10次/min以上。

1.3 观察指标 观察记录患者麻醉前、术中、术后苏醒时的HR、MAP、RR及SpO2;丙泊酚用量、麻醉苏醒时间及离院时间，苏醒后5、15、30以及45 min时宫缩痛的VAS评分、满意程度及不良反应等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计分析软件进行分析。计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者年龄、体重及妊娠时间等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较(±s)

表1 两组患者一般情况比较(±s)

组别 例数 平均年龄(周岁)平均体重(kg)妊娠时间(周)观察组100 25.6±4.8 55.1±2.6 5±3对照组100 26.1±5.1 54.3±2.8 6±1

2.2 患者基本生命体征比较 两组手术中MAP均降低，对照组与麻醉前基础值比较差异有统计学意义(P＜0.05);两组手术中HR均降低，与麻醉前基础值比较差异有统计学意义(P＜0.05)。与麻醉前基础值相比，所有患者在术中及麻醉苏醒后均有不同程度的呼吸抑制，表现为呼吸频率减慢，呼吸幅度减弱，其中对照组与麻醉前基础值比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者基本生命体征比较

2.3 两组患者丙泊酚用量、手术时间、苏醒时间及离院时间比较 观察组手术时间与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，观察组患者离院时间与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，对照组丙泊酚用量显著多于观察组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组丙泊酚用量、手术时间、苏醒时间及离院时间比较

2.4 两组患者术后宫缩痛情况的比较 自苏醒后5 min起，两组患者的VAS评分均随着时间的增加逐渐降低，其中观察组在15 min及45 min时与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05);对照组在15 min时与5 min时比较差异有统计学意义(P＜0.05);对照组在45 min时与15 min时比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组孕妇清醒后5、15、30、45 min时宫缩痛的VAS评分(±s)

表4 两组孕妇清醒后5、15、30、45 min时宫缩痛的VAS评分(±s)

注:与对照组比较，#P＜0.05;与组内前一时间点比较，*P＜0.05

组别 例数5 min 15 min 45 min观察组 100 3.18±0.11# 2.15±0.21#* 1.26±0.18#对照组 100 5.54±0.13 5.36±0.18 3.25±0.32*

2.5 两组患者不良反应及患者满意度比较 观察组术中产生肢体扭动11例，苏醒后出现躁动5例，患者满意度达到98.00%;对照组术中出现肢体扭动10例，患者苏醒后出现躁动4例，患者满意度仅为68.00%。两组患者不良反应比较差异无统计学意义(P＞0.05);观察组患者满意度优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 患者不良反应及满意情况(例，%)

3 讨论

3.1 无痛人流手术要点 人工流产手术因为扩张宫颈和刮吸子宫内膜可引起疼痛与不适，从而给患者身心造成了极大的痛苦，因此无痛人流在人流手术中有着重要的地位。理想的无痛人流应具备以下要求:①操作简单，起效快，具有超短作用;②无明显不良反应和后遗症;③镇痛和无记忆效果确切［4-5］。苏醒快、完全，术毕30 min内能自行离院。

3.2 麻醉方法的重要性

3.2.1 单独使用丙泊酚的缺陷 早期在无痛人流手术中，麻醉方法多采用丙泊酚静脉全麻，但是因为丙泊酚镇痛效果较弱，在手术中容易因为术中体动导致术后宫缩痛，所以，目前麻醉手术多采用小剂量丙泊酚与阿片类强烈镇痛药合用，起到较为理想的效果。

3.2.2 丙泊酚与阿片受体类镇痛药的联合应用阿片类药物不仅能改变对疼痛的感知，而且能改变对疼痛的情绪反应。人工流产术是妇科门诊最为常见的手术之一，麻醉中要求药物起效快、作用平稳、镇痛充分、术毕苏醒快及用药无后遗症等。丙泊酚作为新型静注麻醉药之一，具有脂溶性强、见效快、作用平稳、停药后意识恢复迅速、术后残余少、代谢产物无活性等优点，广泛用于门诊手术、重症监护者及晚期癌症患者的镇静、镇痛;或用于临床静注全麻的诱导和维持;也可用于神经阻滞麻醉及硬膜外麻醉［6-7］。然而其镇痛作用弱，单独应用药量大，可导致呼吸抑制、血压下降等不良反应［8］，并且无法解决人流术中使用缩宫素而导致宫缩痛问题，因此，临床上常将其与阿片类镇痛药合用，既可以减少丙泊酚用量，又可以缓解术后宫缩痛，并减少不良反应的发生。目前，国内外无痛人流手术常采用丙泊酚联合舒芬太尼或芬太尼用药。

3.2.3 舒芬太尼效果研究 舒芬太尼是一种高脂溶性、镇痛作用最强、选择性高且维持时间最久的阿片受体激动剂。其效价是芬太尼的10～12倍，受体的亲和力是芬太尼的7.7倍，药效是芬太尼的7～10倍，镇痛时长是芬太尼的2～7倍，脂溶性是芬太尼的2倍，更易穿透血脑屏障，与血浆蛋白结合率高，因而静注镇痛时，更能增强镇痛效果［9］。此外，与芬太尼相比，舒芬太尼对循环呼吸的影响及血流动力学影响也较小，从而逐渐取代芬太尼应用于麻醉及镇痛［10-13］。有研究报道，丙泊酚联合舒芬太尼，一方面，丙泊酚通过抑制阿片类药物的代谢而增加舒芬太尼的血药浓度，另一方面，舒芬太尼通过抑制丙泊酚的清除速率、减小丙泊酚的分布容积而提高丙泊酚的血药浓度，二者间药效学具有协同作用［14］。因此，两者联合用于门诊手术的麻醉诱导，既可减少药物用量，又可稳定心血管系统功能，减少呼吸循环障碍，从而增加了麻醉的安全性［15-17］。

康延青等［18］报道，舒芬太尼起效快，静脉注射后几分种内就能发挥最大药效;其在血液中的半衰期t1/2为35～73 min，而人工流产术时间在5～8 min左右，故术后的几十分钟内，尚有较强的镇痛效果，而不影响对术后宫缩痛抑制的效果。任怀敏［19］报道，在无痛人流麻醉时，丙泊酚联合0.1 μg/kg舒芬太尼，麻醉效果最好、不良反应最少，是联合丙泊酚用于人流麻醉的最适临床剂量。本次研究结果也显示，0.1 μg/kg舒芬太尼联合丙泊酚在无痛人流的效果明显优于0.5 μg/kg芬太尼联合丙泊酚，主要体现在观察组苏醒时间、离院时间较对照组明显缩短(P＜0.05)。这可能是由于舒芬太尼分布容积小、半衰期短和清除速率快，而导致其苏醒时长短于芬太尼。

实践表明，舒芬太尼联合丙泊酚的麻醉及镇痛效果明显优于芬太尼联合丙泊酚。Ahonen等［20］报道，与其他阿片类药物相比，舒芬太尼具有更大的安全范围，效果明显优于等效剂量的芬太尼，与本研究结果一致。

舒芬太尼仍具有阿片类药物的不良反应，如手术中呼吸频率减慢、呼吸幅度减弱、心率降低等。因此，实施麻醉时，给予人流患者常规吸氧，进行MAP、HR、RR、SpO2等监护，并随时备好抢救设备非常必要。此外，由于舒芬太尼在术后的几十分钟内尚有较强的镇痛效果，所以，需术后观察患者半个小时以上，待患者无不适感、符合离院标准才可离开。

保留子宫动脉的大部分子宫切除术操作快捷、简便、出血少，不需昂贵的设备，易于掌握，且由于手术范围限于子宫体，无副损伤，术后仍能基本维持盆腔生殖器官的解剖结构，无远期盆腔脏器脱垂的发生;保留了卵巢血供术后维持较好激素水平，提高生活质量，具有广泛的应用前景，可在临床推广应用［21］。

总之，舒芬太尼联合丙泊酚用于无痛人流安全有效，不良反应少，药物用量小，并能有效抑制人流术后宫缩痛，提高了患者舒适感和满意度，值得临床推广。

［1］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2004:487.

［2］林毅麟，廖荣宗.丙泊酚复合不同阿片类药物对人工流产术后宫缩痛的影响［J］.药物与临床，2011，3(4):1082-1083.

［3］金昔陆，池志强.阿片受体激动剂舒芬太尼的药理作用和应用［J］.中国现代应用药学，1999，16(1):1-5.

［4］许秋平，周民，陈珩.靶控输注丙泊酚复合舒芬太尼在老年患者逆行胰胆管造影术中的应用［J］.实用药物与临床，2012，15(12):796-799.

［5］张剑.舒芬太尼在剖宫产硬膜外麻醉中的临床应用［J］.实用药物与临床，2012，15(8):472-474.

［6］任杰，杨帆，刘丽莉.舒芬太尼复合丙泊酚在无痛胃镜治疗中的应用及护理［J］.实用药物与临床，2013，16(1):79-82.

［7］唐勇，徐骏.丙泊酚复合小剂量舒芬太尼或氯胺酮用于无痛人流的效果观察［J］.西部医学，2011，23(1):114-117.

［8］安清敏.丙泊酚复合舒芬太尼在无痛人流中的疗效观察［J］.中国医学工程，2013，21(9):119.

［9］李文斌，吉桠楠.丙泊酚复合瑞芬太尼用于无痛人流的麻醉效果观察［J］.西部医学，2009.21(7):1147-1148.

［10］郝伟.不同剂量舒芬太尼复合丙泊酚在无痛人流中的应用［J］.武警医学院学报，2008，17(12):1091-1094.

［11］李毓，邢群智，韩学昌.右美托咪定与丙泊酚用于门诊无痛人流术中麻醉效果的分析［J］.中国现代医学杂志，2013，23(8):84-86.

［12］王伟，徐世琴，沈晓凤.等.效镇痛剂量舒芬太尼或芬太尼复合异丙酚用于无痛人流的临床观察［J］.中国妇幼保健，2009，1(22):4137-4138.

［13］科耀，黄科，樊梅.丙泊酚联合舒芬太尼用于宫腔镜检查手术的临床观察［J］.临床论坛，2012，14(299):177-178.

［14］Ahonen J，Olkkola KT，Hynynen M，et al.Comparison of alfentanil，fentanyl and sufentanil for total intravenous anaesthesia with propofol in patients undergoing coronary artery bypass surgery［J］.Br J Anaesth，2000，85(4):533-540.

［15］王锋，张雪芹.丙泊酚复合芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼用于无痛人流的对比观察［J］.宁夏医科大学学报，2010，32(3):401-403.

［16］张玮红，李万云.丙泊酚和丙泊酚复合舒芬太尼在无痛人流麻醉中的应用对比分析［J］.中国医学工程，2011，19(7):94-96.

［17］谢国柱，王荣宁，卞丽玉，等.丙泊酚与舒芬太尼相互作用的药效学关系［J］.临床麻醉学杂志，2010，26(10):804-807.

［18］康延青，刘艳萍，程爱和.舒芬太尼用于无痛人流麻醉的最佳剂量探讨［J］.齐齐哈尔医学院学报，2011，32(13):2122-2123.

［19］任怀敏.丙泊酚配伍不同剂量舒芬太尼用于无痛人流术的临床观察［J］.中国医疗前沿，2012，7(21):26-28.

［20］朱辉，朱楚琼，杨剑，等.舒芬太尼联合丙泊酚减轻无痛人流术后宫缩痛［J］.湖北医药学院学报，2013，32(2):154-158.

［21］Dean G，Jacobs AR，Goldstein RC，et al.The safety of deep sedation without intubation for abortion in the outpatient setting［J］.J Clin Anesth，2011，23(6):437-442.