抗生素降阶梯治疗重症监护病房呼吸机相关性肺炎的临床观察

李 沛 湖南省浏阳市人民医院重症监护病房 410300

重症监护病房机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎为10%～60%［1］，多为条件致病菌侵犯已处于免疫状态低下的患者，导致感染难以控制，由于缺乏可靠的病原学快速诊断方法，最初抗生素应用的正确率，对于控制呼吸机相关性肺炎，降低病死率至关重要［2］。本文应用抗生素降阶梯疗法治疗重症监护病房呼吸机相关性肺炎，取得较好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年4月－2011年11月重症监护病房发生呼吸机相关性肺炎患者90例，男48例，女42例，年龄最小19岁，最大80岁，平均年龄（52.60±16.45）岁，符合中华医学会呼吸学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中呼吸机相关性肺炎诊断标准，基础疾病为急性呼吸窘迫综合征、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病、缺氧性脑病、急性坏死性胰腺炎等。将90例呼吸机相关性肺炎患者随机分为降阶梯疗法组及常规疗法组两组，每组45例，性别、年龄、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ评分）、原发病、呼吸机相关性肺炎病情等一般

1.4 统计学处理 所有数据应用SPSS13.0统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料百分率表示，采用t及χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

详见表1。资料在两组分布均衡（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 均给吸氧、化痰、营养支持等对症治疗，应用抗生素前通过人工气道采用无菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物送检培养。（1）降阶梯疗法组。应用亚胺培南－西司他丁（国药准字：J20030020，杭州默沙东制药有限公司，规格：亚胺培南500mg和西司他丁500mg）0.5g／6h静脉滴注，治疗3～5d以后根据药敏试验结果，选用窄谱、敏感的抗生素。（2）常规疗法组。开始经验性选择低级抗生素，若疗效不佳逐级升级高一档次的抗生素。

1.3 观察指标 （1）治疗效果［3］：根据卫生部药政局颁发的《抗生素临床研究指导原则》的标准进行判定分痊愈、显效、进步、无效，总有效＝痊愈＋显效＋进步；（2）脱机困难发生率；（3）机械通气时间；（4）住重症监护病房时间；（5）死亡率。

表1 重症监护病房患者呼吸机相关性肺炎抗生素不同治疗相关指标比较

3 讨论

重症监护病房患者由于基础疾病和机体的应激状态，导致机体防御功能降低，增加感染机会，实施机械通气时因人工气道的建立、长时间机械通气、口咽部及胃肠道定植菌的误吸、某些药物的影响导致呼吸机相关性肺炎的发生，严重影响治疗效果甚至直接导致患者死亡［4］。从研究结果可以发现，呼吸机相关性肺炎的致病菌仍然以G－杆菌为主，且混合感染多见，铜绿假单胞菌居感染的首位，鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌有明显增加趋势，耐药性分析显示G－杆菌对大部分β－内酰胺类抗生素存在广泛耐药，对头孢他啶较为敏感，但耐药率有增高的趋势［5］，对常用的喹喏酮类、氨基苷类抗生素也广泛耐药［6］。常规抗生素使用方法为开始经验性应用低级抗生素，若疗效不佳逐级升级高档抗生素，对于重症监护病房呼吸机相关性肺炎患者常规抗生素使用方法选择敏感抗生素的可能性小，且不能完全覆盖大部分致病菌［7］，结果早期不能有效控制感染，还导致耐药菌株的发生，即便以后换用敏感的抗生素，因感染已迅速进展加重了病情，仍明显影响预后［7］。

呼吸机相关性肺炎的抗生素治疗应该遵循循证医学的原则，依据本地病原流行病学、本单位的实际病原体分布和耐药性检测结果，并结合临床实际情况（如年龄、基础疾病、免疫状况等）制定方案。由于呼吸机相关性肺炎混合感染多见，为了覆盖多数致病菌，可选择碳青霉烯类抗生素实施降阶梯治疗，降阶梯治疗是指在重症感染患者选择抗生素治疗时，采用“一步到位，重拳猛击”的方法，早期阶段使用广谱、强效抗生素治疗，待细菌培养及药敏结果报告后迅速调整为敏感、窄谱、毒性小的抗生素［8］。本文降阶梯疗法组根据呼吸机相关性肺炎菌株流行特点，早期阶段选择亚胺培南－西司他丁，亚胺培南为新型β－内酰胺抗生素，具有强力抑制细胞壁合成能力，西司他丁为特异性酶抑制剂，阻断亚胺培南在肾脏内的代谢，亚胺培南－西司他丁不但与新一代头孢菌素和青霉素一样具有对革兰阳性菌的抗菌作用，且对革兰阴性细菌有强效的杀灭能力，因其具有对抗细菌产生β－内酰胺酶的降解能力，对绝大部分病原体例如绿脓杆菌、沙雷氏杆菌属和肠杆菌有明显的抗菌作用，尤其对肠杆菌科细菌、不动杆菌属具有高度抗菌活性，对一些耐药菌株也具有抗菌活性［9］，早期应用，呼吸机相关性肺炎能得到迅速控制。本文结果显示治疗10d降阶梯疗法组治疗总有效率86.67%高于常规疗法组的73.33% （P＜0.05）。降阶梯疗法组脱机困难15.56%、机 械 通 气 （10.34±3.45）d、住 重 症 监 护 病 房（14.78±4.30）d、死 亡 率 8.89% 均 低 于 常 规 疗 法 组 的73.33%、（14.12±3.97）d、（18.87±5.09）d、24.44%（P＜0.05）。

综上所述，使用抗生素降阶梯治疗重症监护病房呼吸机相关性肺炎，能够提高治疗效果，缩短机械通气、住重症监护病房时间，降低了死亡率，是有效的抗生素治疗方法，值得临床应用。

［1］徐珍，唐素琴，余奇，等.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的目标性监测结果分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2011，21（20）：4214－4215.

［2］蒋彩芬.呼吸机相关性肺炎危险因素的研究〔J〕.中华医院感染学杂志，2012，22（7）：1353－1354.

［3］易冬玲，陈东风.抗菌药物降阶梯治疗特点及临床应用〔J〕.重庆医学，2011，40（21）：2162－2163.

［4］肖小六.呼吸机相关肺炎的研究进展〔J〕.临床内科杂志，2012，29（3）：209－210.

［5］娄源杰，张英民，毛毅敏，等.呼吸机相关性肺炎病原菌分布和抗生素敏感率分析〔J〕.中国实用医刊，2010，37（1）：46－47.

［6］郑力，高永红，陈予新，等.呼吸机相关性肺炎病原菌的构成及耐药性临床分析〔J〕.中国现代医药杂志，2011，13（1）：19－21.

［7］巫利璇，熊洁萍，杨世斌 .谈抗菌药物降阶梯疗法〔J〕.中国医药导报，2009，6（12）：134－135.

［8］魏学霞，郭静，张大庆.亚胺培南西司他丁钠在危重症感染中降阶梯治疗的疗效观察〔J〕.实用心脑肺血管病杂志，2012，20（1）：47－48.

［9］刘晓东，张铮，秦海东，等.泰能亚胺培南治疗重症肺炎40例临床分析〔J〕.中国实用医药，2011，20（1）：152－153.