周期性与持续性营养输注在呼吸衰竭机械通气患者中的应用分析

韩 婧 邓立普

湖南省衡阳市南华大学附属南华医院中心ICU，湖南 衡阳 421000

机械通气方式及参数的变化可在不同程度上影响机体的应激状态，而营养支持作为危重症患者的重要治疗手段，输注方式的不同同样有可能对机体的应激状态造成一定的影响，因此，本文通过观察周期性与持续性营养输注方式对呼吸衰竭机械通气患者机体血糖及炎症因子的影响，旨在探讨更加有利于患者预后的营养输注方式。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2010年3月至2012年6月我院重症监护室住院患者106例。所有入选病例均符合以下标准:①呼吸衰竭的诊断标准 (PaO2＜60mmHg，伴或不伴PaCO2＞50 mmHg);②行无创通气或气管插管/气管切开有创通气;③入ICU时血糖水平符合空腹血糖≥7.0mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L;④需营养支持 (肠内或肠外)。排除标准:①近3个月内曾全身应用肾上腺皮质激素、生长激素的患者;②有甲状腺病史者;③自主经口间断进食者;④孕妇。106例患者中男性67例，女性39例，年龄45岁～75岁。随机分为观察组和对照组，每组53例。两组患者性别、年龄、病种构成等方面比较无统计学差异 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 本研究所有患者营养支持达目标喂养量(126～147)KJ/kg.d后，保持外源性胰岛素用量及营养物质成分不变，肠外营养以3L袋形式经颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉输注，肠外营养经鼻胃管或胃/肠造瘘管输注，对照组采用微量泵16h周期性输注，观察组采用微量泵24h持续性输注，肠内营养者允许间断较短时间鼻饲药物或冲洗管道。治疗时间均为7d。

1.3 观察指标 比较两组患者的血糖波动及干预前后总体平均血糖水平。采用ELISA法测定血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素-4(IL-4)、白介素-6(IL-6)、超敏C反应蛋白 (hs-CRP)水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包进行数据处理。计量资料以均数±标准差 (±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验。率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组干预前后总体血糖平均水平的比较 对照组和观察组干预前总体血糖平均水平分别为 (9.2±2.3)mmol/L和 (9.1±2.4)mmol/L，二者之间差异无统计学意义 (P＞0.05)。干预后，对照组血糖为 (8.5±1.6)mmol/L与干预前比较差异无统计学意义 (P＞0.05)，而观察组干预后血糖水平为 (7.9±1.3)mmol/L较干预前显著降低 (P＞0.05)，且低于对照组干预后血糖水平 (P＜0.05)。且对照组在治疗过程中各时间点血糖水平波动明显，各点血糖水平差异有高段统计学意义 (P＜0.01)，而观察组各点血糖水平差异无统计学意义 (P＞0.05)。

2.3 两组血清炎症因子的比较

干预后，两组的CRP、TNF-α、IL-6较干预前显著降低 (P＜0.01)，IL-4水平显著升高 (P＜0.01)。干预后两组进行比较，观察组的CRP、TNF-α、IL-6较对照组降低更加明显 (P＜0.01)，而IL-4水平升高更加显著(P ＜0.01)。见表1。

表1 两组CRP、TNF-α、IL-6、IL-4水平的比较 (±s)

表1 两组CRP、TNF-α、IL-6、IL-4水平的比较 (±s)

注:与干预前比较，△P＜0.01;与对照组比较，▲P＜0.01。

组别 CRP(mg/L) TNF-α(ng/L) IL-6(ng/L) IL-4(ng/L)对照组 干预前3.5 ±0.9 71.3 ±14.6 82.5 ±17.1 4.1 ±0.3干预后 2.3 ±0.7△ 59.7 ±12.3△ 74.1 ±12.5△ 4.5 ±0.5△观察组 干预前3.6 ±0.8 73.5 ±15.1 85.3 ±18.6 4.2 ±0.4干预后 1.7 ±0.6△▲ 51.2 ±11.6△▲ 56.7±15.4△▲ 4.9±0.3△▲

3 讨论

危重症特别是行机械通气的呼吸衰竭患者机体极易出现应激性高血糖、全身炎症等反应[1]，机械通气本身可激活细胞内信号传导途径，导致全身炎症反应和多脏器功能衰竭[2]。研究显示，危重患者机体血糖水平及炎症因子水平与疾病转归及预后有密切关系[3]，控制血糖在10.0mmol/L以下及抑制机体炎症反应可改善患者预后，减少并发症。营养支持治疗除可改善患者营养状况外，还可影响炎症因子水平。研究显示不同营养输注方式可对危重患者血糖、呼吸功能的改善产生不同影响，因此，有必要选择一种更好的营养支持方式。

本文显示，两组经干预后，血糖水平均显著降低，说明，营养支持可对危重患者的血糖起到控制作用，而观察组干预后血糖水平更低于对照组，提示持续性营养输注方式较周期性输注更加有利于血糖的控制，进一步观察两组的血糖波动，结果显示对照组在治疗过程中各时间点血糖水平波动明显 (P＜0.01)，而观察组各点血糖水平稳定，表明持续性营养输注能更好地控制血糖波动。

hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-4是重要的炎症细胞因子，均为反应机体炎症及应激的指标。其中，hs-CRP、TNF-α、IL-6可增加白细胞的炎性渗出，促进炎症介质的释放，而IL-4可通过负调节机制抑制Th1细胞介导的免疫反应而发挥抗炎作用。通过减少促炎因子的释放，增加抗炎因子的合成可抑制机体的炎症反应，改善预后。本研究结果显示，两种输注方式均可改善患者的各炎症因子水平，使hs-CRP、TNF-α、IL-6水平降低，IL-4水平提高，但采用持续性营养输注其作用更加显著，而观察组的血糖水平更加稳定可能与持续性营养输注可更好地控制机体炎症反应，从而进一步减轻胰岛素抵抗有关。

综上，持续性营养输注方式下的血糖水平较周期性营养输注更加稳定，更有助于改善呼吸衰竭机械通气患者血清炎症因子水平，从而进一步改善患者预后。

[1]王新颖，潘莉雅，李维勤，等.n-9单不饱和脂肪酸减轻危重症病人的氧化应激和过度炎症反应[J].肠外与肠内营养，2010，17(6):323-325.

[2]朱宏飞，冯丹，姚尚龙，等.大潮气量机械通气对大鼠肺组织急性炎症、氧化应激及细胞凋亡的影响 [J].华中科技大学学报 (医学版)，2010，39(1):59-63.

[3]WINKELMAN C，HIGGINS P A，CHEN Y J，et al.Cytokines in chronically critically ill patients after activit and rest[J].Biol Res Nurs，2007，8(4):261-271.