综合性医院临床护士输液导管相关性静脉血栓的认知调查

陈健，陈宏，黄银银

（1.解放军第455医院 护理部，上海 200052；2.航空医学研究所附属医院 心内科，北京 100036；3.解放军第455医院 生殖中心）

随着重症监护医学的发展，重症监护室（intensive care unit，ICU）患者均需用血管内导管进行血流动力学监测及静脉营养支持，因而，导管相关性静脉血栓并发症也相对增多。近20年来，经外周导入中心静脉置管（peripherally inserted central cathe－terization，PICC）优化了穿刺过程，降低了中心静脉的穿刺风险和感染率，延长了血管内导管的留置时间，成为抢救患者、胃肠外营养、输注高浓度药物或化疗药物等的一项重要的置管技术，而且PICC应用范围扩大到基层医院、社区和家庭［1］。随着中心静脉置管（central venous catheterization，CVC）广泛应用，与输液导管相关的有症状或无症状血栓形成是严重影响CVC安全应用的主要原因之一。血栓形成不仅增加患者的治疗风险和医疗费用，血栓脱落还可能危及其生命［2］。故安全输液是目前临床常见的护理问题之一。本研究旨在探讨综合性医院临床护士对“输液导管相关性静脉血栓”的认知状况，以期为安全输液提供对策。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选取5所三级甲等和1所二级甲等综合性医院肿瘤科、重症监护病房、外科的112名临床护士（含聘用制护士）为研究对象，排除实习护士、无执业证书护士、从未接触过PICC护理工作者。所有研究对象均知悉本研究目的，并自愿参与本研究。

1.2 方法 根据相关的文献回顾，并在高级职称专家指导下设计调查问卷。问卷包括护士基本情况和护士对常见导管相关性静脉血栓形成和护理的认知情况。护士基本情况包括年龄、护龄、学历、技术职称、科室等。导管相关性静脉血栓的认知情况调查内容包括放置静脉内导管的适应范围、导管相关性静脉血栓导致肺栓塞的发生率和临床症状、导管相关性静脉血栓的概念及形成因素、放置静脉内导管后护士应严密观察的内容、导管相关性静脉血栓的处置方法。共8题，均为选择题。每题12.5分，总分100分。由具有高级职称的人员组织调查，采取自填问卷的方式进行。由专职人员发放问卷，向护士说明调查目的及填写注意事项，取得其知情同意后，填写问卷，问卷当场回收。调查共发放问卷112份，回收有效问卷112份，问卷有效回收率为100%。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以，计数资料以百分比表示，并采用描述性统计。

2 结果

2.1 调查对象基本资料 112名护士均为女性，护龄：1～5年为48名（42.86%）、6～10年为36名（32.14%）、11～15年为15名（13.39%）、16～20年为8名（7.14%）、21年以上为5名（4.47%）。学历：硕士1名（0.89%）、本科27名（24.11%）、大专72名（64.29%），中专12名（10.71%）。技术职称：高级3名（2.68%）、中级10名（8.93%）、初级99名（88.39%）。科室：肿瘤科85名（75.90%）、外科ICU 19名（16.96%）、其他8名（7.14%）。职务：护士97名（86.61%）、护士长15名（13.39%）。身份：军人护士4名（3.57%）、文职护士12名（10.71%）、聘用护士96名（85.72%）。具备资质并能独立完成PICC穿刺者42名（37.50%），不能够独立完成PICC穿刺者70名（62.50%）。

2.2 综合性医院护士输液导管相关性静脉血栓的认知调查 护士对静脉导管适应证回答正确者占4.46%，对“输液导管相关性静脉血栓形成概念”回答正确者占38.39%；对“输液导管相关性上肢静脉血栓形成导致肺栓塞的发生率”回答正确者占11.61%；对“如有血栓形成的可能时不可强行通管，以防血栓栓子脱落引起肺栓塞”回答正确者占57.14%。具体详见表1。

表1 综合性医院护士输液导管相关性静脉血栓的认知调查［N＝112，n（%）］

3 讨论

由于血管内的血栓形成无法直接肉眼观察，给血栓及抗血栓的早期识别带来困难。Virchow理论认为，血流缓慢、血液异常和血管损伤是血栓形成的三大发病原因［3］。本次调查中，91.07%的护士对导管相关性静脉血栓形成的因素回答正确，但存在以下问题应引起护理管理人员的重视。

3.1 护士对“输液导管相关性静脉血栓”理论知识和适应证认知率偏低 静脉导管广泛应用于长期静脉营养、化疗、抗生素治疗中，护理人员对其应用范围的认知正确者仅占4.46%，大多数护士在选择答案时错误地选择了“辅助治疗”。“输液导管相关性静脉血栓”是指导管外壁或血管内壁血凝块的形成，但仅有38.39%的护士能正确选择。本调查发现，护士对临床常用的导管相关血栓知识欠缺。张晓丽等［4］认为，早期识别危险因素和预防可以明显降低深静脉血栓形成的发病率。临床上可通过血栓分子标志物的实验室检测来识别患者是否存在血栓前状态，早期合理干预有可能阻止血栓形成。探索早期监测血栓形成的有效方法，对预防静脉置管相关血栓形成有重大意义［2］。因此，对护士定期开展“导管相关性静脉血栓预防及护理”知识培训非常必要，管理者应针对临床进行血管内导管的置管与维护知识培训。建议随着PICC临床应用的增多，为了提高输液安全，有条件的医院可成立PICC质量控制小组，收集临床导管相关血栓患者的临床资料，监测院内导管相关血栓的发生率，为临床导管相关血栓控制工作提供依据。

3.2 安全输液，规范静脉血栓形成后的处置 笔者发现，目前临床上年轻护士直接使用生理盐水推注以达到通管的情况时有发生。调查中对“如有血栓形成的可能时不可强行通管，以防血栓栓子脱落引起肺栓塞”的回答正确率仅为57.14%，提示存在护士对强行通管的危险性不了解、处理方法不正确的现象。护理人员应加强巡视，注意保持导管的顺畅，穿刺动作要轻柔以减少血栓形成。一旦出现输液不畅，护理人员可先用空注射器尝试回抽，如抽出血凝块要丢弃，再用生理盐水充分冲管［5］。导管堵塞处置特别要注意避免强行通管，禁忌用力推注和冲管。如果凝血时间过长或超过4h以上时，可用5000U／ml的尿激酶（尿激酶10万U溶于20ml生理盐水中）反复外抽，使注射器自动弹回，封闭30min后再抽［6］。

3.3 提高护士对静脉血栓导致肺栓塞的处置能力有文献［7］报道，导管相关性上肢静脉血栓形成导致肺栓塞的发生率高达35%，但本次调查发现仅有11.61%的护士回答正确，88.39%的护士选择了较低的发生率，这说明护士对肺栓塞的高危并发症没有引起足够的重视。护士应对年龄＞60岁、吸烟、有血栓栓塞病史、慢性阻塞性肺部疾病、冠状动脉硬化性心脏病、糖尿病、恶性肿瘤、外伤或手术史及制动时间长的患者进行肺栓塞危险因素的评估。本次调查中对“当患者突然出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀甚至休克时应该考虑肺栓塞发生，应立即报告医生处理”回答正确的护理人员仅占60.71%，还有近40%的护士不知道患者此时需要应急处理。肺血栓栓塞症的症状与体征通常属于非特异性的，在临床中易发生误诊或漏诊。早期护理观察及预见性评估是尽早发现肺血栓栓塞症最有效途径。当发现患者出现明显的呼吸困难，应立即给予高流量氧气吸入并进行呼吸功能监测。具备高危因素的患者，若发生气促、咳嗽、胸痛或者晕厥等症状，应立即通知医生进行必要处置。

3.4 护士应该掌握的血栓监测知识 PICC技术作为重症监护中不可缺少的静脉输液技术，对于客观存在血栓并发症，护理上应注重患者血栓症状前的早期有效识别。静脉血栓通常在导管放置后2d内形成，置管后3d内为血栓形成的高发期［8］。护理观察中，护士应尽早进行危险因素评估，常规超声筛查下肢深静脉血栓形成，可基本明确血管栓塞的部位、大小及范围，应可作为下肢深静脉血栓形成的首选检查方法［9］。张春玲等［10］建议，对所有置管患者常规采用超声探查，1～2次／月，以尽早发现血栓。但临床上常在患者出现较明显症状时，彩超检查才有阳性表现。因此，彩超检查不能准确地掌握血栓发生时间，也有局限性。护士在置管后3d内应加强对患者肢体微循环的观察，如出现患肢肿胀或双下肢不对称应及时汇报医生，早期处理。

［1］黄芳艳.经外周静脉留置中心静脉导管临床安全应用研究进展［J］.右江民族医学院学报，2009，31（5）：873－875.

［2］黄芳艳.中心静脉置管相关血栓形成原因及其临床监测进展［J］.广西医学，2012，34（11）：1549.

［3］张柏根，薛冠华.深静脉血栓形成的病因及高危因素［J］.中国实用外科杂志，2003，23（4）：197－200.

［4］张晓丽，李晓亮，郑学军.72例深静脉血栓形成的发病因素分析［J］.世界中西医结合杂志，2012，7（1）：81－82.

［5］叶红，陈正红，洪士开.中心静脉导管相关并发症的护理研究进展［J］.临床医学工程，2012，19（9）：1692－1630.

［6］任红芬.中心静脉导管堵塞的原因分析及护理对策［J］.中外医疗，2012，31（3）：156－157.

［7］Pradoni P，Polistena P，Benardi E，et al.Upper－extremity deep vein thrombosis：Risk factors，diagnosis，and complications［J］.Arch Intern Med，1997，157（1）：57－62.

［8］Sandoval J A，Sheehan M P，Stonerock C E，et al.Incidence，risk factors，and treatment patterns for deep venous thrombosis in hospitalized children：An increasing population at risk［J］.J Vasc Surg，2008，47（4）：837－843.

［9］朱兵，田广磊，戈小虎.血浆D2二聚体检测与彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓诊断中的临床意义［J］.中国普外基础与临床杂志，2010，17（7）：669－671.

［10］张春玲，吴婉英，杨方英.肿瘤患者PICC置管并发深静脉血栓的原因及护理对策［J］.解放军护理杂志，2012，29（10A）：49－50，72.