阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的系统化呼吸道护理

朱红，陈琰，曹爽

（南京军区南京总医院 耳鼻咽喉科，江苏 南京 210002）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）一般是指睡眠时上呼吸道塌陷堵塞引起呼吸暂停和低通气，伴有打鼾、睡眠结构紊乱、白天注意力不集中等症状，可能导致高血压、冠状动脉硬化性心脏病（简称冠心病）、2型糖尿病等多种疾病［1］。因此，做好OSAHS患者的呼吸道护理，改善其呼吸道通气状况就显得尤为重要。2011年10月至2012年10月，南京军区南京总医院耳鼻咽喉科对40例OSAHS患者实施了不同阶段系统化呼吸道护理，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 将2011年10月至2012年10月南京军区南京总医院收治的40例OSAHS患者作为观察组，其中男38例、女2例，年龄32～55岁，平均（39.75±7.81）岁。体质指数BMI选用中国肥胖问题工作组制定的适合中国人的BMI分类标准［2］：18.5＜BMI＜23.9为正常，24＜BMI＜27.9为超重，BMI≥28为肥胖。本组40例患者中，BMI 6例正常、12例肥胖，22例超重。呼吸暂停指数（apnea hypopnea index，AHI），根据2002年杭州会议标准［3］，轻度AHI为5～20次／h，中度AHI为21～40次／h，重度AHI＞40次／h。本组AHI轻度2例，中度24例，重度14例。合并高血压12例，其中行双侧扁桃体切除术＋腭垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）28例，行鼻中隔矫正术＋UPPP 12例。将2010年7月至2011年10月南京军区南京总医院收治的40例OSAHS患者作为对照组，其中男36例、女4例，年龄30～58岁，平均（41.40±6.01）岁；BMI 5例正常，14例肥胖，21例超重；AHI轻度3例，中度22例，重度15例；合并高血压11例，其中行双侧扁桃体切除术＋UPPP 26例，行鼻中隔矫正术＋UPPP 14例。所有患者均无呼吸道基础疾病，高血压患者均进行会诊，术前血压控制在正常范围。两组患者的年龄、性别、BMI、AHI等一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 观察组和对照组患者一般资料的比较（N＝40，）

表1 观察组和对照组患者一般资料的比较（N＝40，）

1.2 方法 对照组采用传统的OSAHS患者围术期护理方法，观察组在传统围术期护理方法的基础上，采用不同阶段系统的呼吸道护理，方法如下：

1.2.1 多导睡眠监测阶段 所有患者入院前均在我科行多导睡眠监测（polysomography，PSG）。对照组：监测前，评估患者现病史，询问患者有无特殊用药史及睡眠打鼾、憋气的时间，能否平卧等；监测过程中，应尽量避免打扰患者睡眠，确保反映患者的真实情况。凌晨2：00－5：00深睡眠期，患者呼吸暂停次数增加，时间延长，容易出现严重的低氧血症、心率失常。此阶段应加强夜间巡视，注意观察患者呼吸节律、打鼾情况、血氧饱和度及心率，若发现患者出现大汗淋漓、面色发绀等症状应立即通知医生，配合抢救。观察组：在对照组的基础上，加强患者的心理评估和护理，减轻其恐惧感。同时，使用3 M胶布加强固定，减少导联脱落。床边备口咽通气管、拉舌钳、气管切开包、喉罩、负压吸引装置等急救物品和器械。观察组仅1例患者因夜间腹泻中断PSG监测，其余所有患者均成功监测PSG。

1.2.2 术前使用呼吸机 一般术前5～7 d使用双水平呼吸道压力（BiPAP）呼吸机进行无创通气治疗，阻断患者夜间呼吸暂停，改善低氧血症，缓解上呼吸道软组织缺氧，消除局部组织水肿，提高术中对缺氧的耐受性，提高手术成功率。对照组：首先，评估患者整体情况，告知患者呼吸机使用的目的、意义和注意事项；其次，为患者选择合适的呼吸机。使用呼吸机前进行压力测定，确定合适的压力，选用舒适的面罩，准确试戴；使用过程中密切观察生命体征及神志变化，监测有无不良反应，如咽干、鼻部压伤、呕吐、胃肠胀气、人机对抗等。观察组：在对照组的基础上，在患者面罩周围鼻梁三角区贴上美皮康敷料，减轻面罩对鼻梁的压迫；指导患者进行呼吸锻炼，放松身体，闭嘴用鼻吸气，缩唇用口呼气，防止腹胀。同时，向患者讲解呼吸机连接和拆除的方法，以便在遇到患者咳嗽、咳痰或呕吐等紧急情况时，能迅速拆除呼吸机连接，避免患者发生误吸。观察组仅1例患者出现咽干不适症状，经再次指导患者采用正确的呼吸方法，加强呼吸道湿化后，患者咽干症状缓解。

1.2.3 术中护理 OSAHS患者全身麻醉气管插管拔管过程中最严重的并发症是误吸、呼吸道痉挛或者其他原因导致的通气困难［1］。对照组：仅根据患者肌力及意识判断能否拔管。观察组明确拔管指标：（1）完全清醒，有指令动作；（2）不供氧情况下，SPO2≥95%；（3）循环功能稳定，血压控制在140／90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）以下。拔管前后及时吸出患者口咽部的分泌物，防止误吸，备好急救设备；拔管后如有舌根后坠，托起下颌，必要时压迫环状软骨，使患者的会厌抬起，同时帮助患者采取侧卧位，以解除呼吸道梗阻。观察组所有患者均成功拔管。

1.2.4 术后护理

1.2.4.1 保持呼吸道通畅 术后24 h内，由于术腔充血，喉头水肿，呼吸道堵塞，可导致患者发生呼吸困难，甚至窒息。对照组：术后麻醉未醒者，采用去枕仰卧位，头偏向一侧，麻醉清醒后采取半卧位；同时，给予氧气吸入2～4 L／min，观察患者有无频繁吞咽动作，防止分泌物误吸。观察组：在对照组的基础上，给予布地奈德混悬液雾化吸入2次／d，减轻术腔充血，喉头水肿，改善呼吸。同时床边备气管切开包、口咽通气管及负压吸引装置。观察组仅1例患者出现PO2＜85%，经调整氧流量及体位后，血氧饱和度恢复至正常。

1.2.4.2 疼痛护理 患者术后会出现咽痛及咽干症状。对照组：根据患者主诉给予冰袋物理止痛及止痛药，全身麻醉6 h后鼓励患者进食冷流质。观察组：根据五指法评估患者疼痛的程度，及时通知医生，给予冰袋物理止痛、口服止痛药或自控镇痛泵镇痛。止痛药口服给药60 min，静脉给药15 min后复评疼痛评分，给于对症处理。

1.2.5 出院后行为治疗指导

1.2.5.1 控制体质量 肥胖是OSAHS危险因素，肥胖者脂肪堆积，颈部相对粗、短，上呼吸道口径小，呼吸道松弛，使上呼吸道易于塌陷；同时，胸壁顺应性下降，从而增加呼吸系统的机械负荷，使功能残气量增加。梁学军等［4］研究表明，体质量每增加10%，呼吸暂停发病率增长6倍，体质量每减少10%，呼吸暂停低通气指数最大可下降26%。对照组：无出院行为治疗指导。观察组：出院前进行饮食指导健康宣教，通过食物模型告诉患者每种食物所含热量及如何合理搭配饮食；同时，介绍每种运动所消耗的热量。协助患者共同制定行为治疗处方，制定合理的体质量控制目标和计划，选择合适的运动方式，控制体质量；同时，出院后3个月内，每星期电话随访。

1.2.5.2 戒烟、戒酒 吸烟可使呼吸道黏膜抵抗力下降，同时引起肺血管收缩，使OSAHS患者呼吸暂停指数增加。酒精抑制中枢神经系统，降低呼吸调节功能；亦可导致肌肉松弛，肌力下降，舌根后坠，加重上呼吸道堵塞［1］。对照组：劝导患者戒烟、戒酒。观察组：在此基础上，出院后3个月内，每星期电话随访。

1.3 观察指标 比较两组患者不同阶段并发症、血氧饱和度＜85%及及术后半年AHI的发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

见表2。结果显示，观察组患者不同阶段并发症、血氧饱和度＜85%及及术后半年AHI的发生例数或次数均少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 两组患者干预前后呼吸道护理问题差异

3 讨论

3.1 系统呼吸道护理可减少使用无创呼吸机引起的并发症 由于无创呼吸机鼻面罩的垂直压力，常对患者鼻梁造成压迫，通过在面罩周围鼻梁三角区贴上美皮康辅料，可减轻面罩对鼻梁的压迫。美皮康敷料吸水不吸油，可避免敷料卷边、脱落的不足。腹胀是使用无创呼吸机常见的并发症，通过指导患者采用正确的呼吸方法，可有效减少腹胀的发生，减轻不适。本研究中，观察组无一例出现腹胀，对照组有2例患者出现腹胀，经积极干预后，均有所缓解。同时，教会患者呼吸机使用应急预案，患者一旦出现不适，可立即自行取下面罩，减轻恐惧感。

3.2 行为治疗可降低呼吸暂停次数 行为干预是指通过一系列行为干预技术使患者遵从饮食和运动的建议减重，采取侧卧睡姿，避免吸烟和饮酒等健康的生活方式，以达到治疗疾病，减轻症状的目的［4］。通过健康宣教，使患者认识到行为治疗的重要性。个性化的饮食及运动指导健康教育处方，使患者可以循序渐进科学地进行体质量控制。同时，出院后3个月，每个星期的电话随访，可以增加行为治疗的依从性。本研究显示，通过行为干预指导，术后半年AHI显著降低。

OSAHS能够导致心脑血管疾病、内分泌紊乱，脂代谢紊乱和糖尿病等。准确评估不同阶段呼吸道的护理问题，实施OSAHS患者多导睡眠监测阶段、术前使用无创呼吸机时、术中、术后、出院行为治疗不同阶段的呼吸道护理，可以有效提高手术成功率，降低术后复发率，提高护理质量。

［1］康国志.OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗［J］.医学理论与实践，2012，25（5）：526－528.

［2］中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组.我国成人体质量指数和腰围对相关性疾病危险因素异常的预测价值［J］.中国流行病学杂志，2002，23（1）：5－10.

［3］中华医学会耳鼻喉科学分会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应症（杭州）［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（6）：6－7.

［4］梁学军，戴光明.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和脑卒中关系的研究进展［J］.重庆医学，2007，36（4）：367－370.