肺炎克雷伯菌耐药性监测分析＊

梅振海 严家来 张大彩

1 中铁四局集团中心医院检验科，安徽省合肥市 230023； 2 安徽医学高等专科学校医学技术系

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KPN）广泛分布于自然界，是临床标本中常见的细菌，该菌在正常人口咽部的带菌率为1%～6%，但在住院患者中可高达20%，是引起社区感染和医院感染的除大肠埃希菌以外的最重要的条件致病菌，随着β－内酰胺类及氨基糖苷类等广谱抗菌素的广泛使用，细菌产生超广谱β－内酰胺酶（Extended－spectrumβlactamases，ESBLs）和头孢菌素酶（Cephalosporinase，CSase）以及氨基糖苷类修饰酶（Aminoglycosides modification enzyme，AMEs）等逐年增加，对常用药物包括第三代头孢菌素和氨基糖苷类呈现出严重的多重耐药性。肺炎克雷伯菌引起的医院感染率近期逐年增高，且多耐药性菌株（Multidrug resistant，MDR）的不断增加常导致临床抗菌药物治疗的失败和病程迁延［1，2］。为了解其耐药性流行情况，对本院2011年1月－2013年12月152株肺炎克雷伯菌感染病例进行回顾性分析，为临床合理用药和控制其耐药性的发展提供参考，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 标本来源 152株肺炎克雷伯菌分离自2011年1月－2013年12月期间中铁四局集团中心医院住院患者的痰、咽拭子、尿液、创口分泌物、血液等各类标本（同一患者住院期间重复分离到的药敏结果一致的菌株除外）。其中ICU 65例，内科（内一、内二、内三）共48例，外科（外一、外二）共25例，其他科室14例。其中男93例，女59例，年龄34～87岁，平均年龄63.4岁。

1.2 质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922，产品编号BZW23146；肺炎克雷伯菌ATCC700603，产品编号BZW23109，购自南京便诊生物科技有限公司。

1.3 细菌鉴定及药敏分析 菌株鉴定采用法国生物梅里埃公司API鉴定板条进行鉴定及ATB NEW鉴定系统。药敏纸片为英国Oxoid公司产品，在有效期内使用并进行严格质控。血液增菌培养基为法国生物梅里埃公司产品。药敏试验及ESBLs初筛、确认实验：采用K－B纸片琼脂扩散法检测细菌药物敏感试验，经35℃孵育16～18h观察结果。检测细菌的抑菌环，以敏感（S）、中介（I）、耐药（R）来报告结果，本次数据统计中为引起临床的注意，把中介（I）记为耐药（R）；头孢他啶抑菌环直径≤22mm或头孢噻肟抑菌环直径≤27mm提示可能产生ESBLs；头孢噻肟、头孢噻肟／克拉维酸钾和头孢他啶、头孢他啶／克拉维酸钾两组中任何一组加克拉维酸钾比不加克拉维酸钾的抑菌环直径增大值≥5mm即为产ESBLs。K－B法药敏试验操作和结果判断按照 CLSI2008年标准 M100－S18进行［3，4］。

1.4 统计学分析 采用细菌药敏分析软件 Whonet5.4和χ2检验对资料进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺炎克雷伯菌检出株数及产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率 2011－2013年共检出肺炎克雷伯菌152株，2011年47株，2012年51株，2013年54株。产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率在2011年为23.4%（11／47）；2012 年 为 35.3% （18／51）；2013 年 为50.0%（27／54），逐年上升。产 ESBLs肺炎克雷伯菌检出率经χ2检验，2012年检出率较2011年无显著性差异（χ2＝1.66，P＞0.05），2013年检出率较2012年无显著性差异（χ2＝2.32，P＞0.05），2013年检出率较2011年上升趋势差异显著，具有统计学意义（χ2＝7.57，P＜0.01）。

2.2 药敏试验结果 药敏结果显示产ESBLs肺炎克雷伯菌对亚安培南、阿米卡星、环丙沙星、拉氧头孢、头孢西丁高度敏感，对其他抗菌药物的耐药率在50%以上，对三代头孢耐药率为81.9%～100%，加用酶抑制剂克拉维酸后，耐药率明显下降。产ESBLs肺炎克雷伯菌对14种抗菌药物的耐药率逐年上升，值得警惕。见表1。产ESBLs菌株和不产ESBLs肺炎克雷伯菌除对亚胺培南100%敏感外，对头孢呋辛、头孢噻肟、头孢噻肟／克拉维酸、头孢他啶、头孢他啶／克拉维酸、头孢吡肟、头孢西丁、拉氧头孢、氨曲南、复方新诺明、阿米卡星、环丙沙星、庆大霉素的耐药率差异进行χ2检验，除拉氧头孢、阿米卡星两组耐药率无显著性差异外，其余组耐药率均有显著性差异（P＜0.05），具体结果见表2。

表1 2011－2013年产ESBLs肺炎克雷伯菌的耐药性比较

3 讨论

肺炎克雷伯菌引起的感染和传播已经引起全世界的关注，自1982年在英格兰检出第1例产ESBLs肺炎克雷伯菌后，世界各地不断有新的产ESBLs肺炎克雷伯菌被检出。本次回顾性分析发现，本院产ESBLs肺炎克雷伯菌的分离率在2011年为23.4%，2012年为35.3%，2013年为50.0%，产ESBLs菌株的分离率逐年增加，这也说明了产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯菌在中国以及其他亚洲国家高流行的状况［5］；与李耘、吕媛等报道的我国2009－2011年为48.9%的分离率［6］相比较，则本地区滞后2年。从表2可以看出，产ESBLs肺炎克雷伯菌对亚安培南、五代头孢、拉氧头孢高度敏感，对阿米卡星、四代头孢、环丙沙星敏感度也较高。对其他抗菌药物的耐药率在50%以上，显示多重耐药的特点，对二、三代头孢耐药率为81.9%～100%，加用酶抑制剂克拉维酸后，耐药率降为9.1%～26%，与植志勇、张春玲报道的产ESBLs肺炎克雷伯菌的耐药情况大致相同，略有差异［7，8］，可能与地域差异及各医院临床用药习惯有关。因此，对产ESBLs菌株的治疗首选碳青霉烯类和头霉素类；次选含酶抑制剂的复方抗菌药物如头孢他啶／克拉维酸；阿米卡星也具有一定的抗菌活性。由于产ESBLs肺炎克雷伯菌对三代头孢和氨曲南可能出现体外敏感体内耐药的现象，因此，NCCLS建议临床微生物实验室应报告所有产ESBLs菌株对全部青霉素、头孢菌素和氨曲南耐药［9］。不产ESBLs肺炎克雷伯菌对二代头孢耐药率较高，对三代头孢耐药率尚可，对其余均较敏感，因此检测ESBLs很有意义，微生物室进行耐药监测时要把两者分开，从而避免以菌种来统计耐药率而掩盖其耐药特性的真实表达［10］。

表2 2011－2013年产ESBLs的KPN和不产ESBLs的KPN耐药性的比较〔n（%）〕

肺炎克雷伯菌耐药机制主要包括产生β内酰胺酶（包括ESBLs、AmpC酶、碳青酶烯酶、氨基糖苷钝化酶、耐酶抑制剂β内酰胺酶等）、生物被膜的形成、外膜孔蛋白的缺失、9yrAt parC基因变异、抗菌药物主动外排等，产ESBLs是肺炎克雷伯菌产生耐药的主要机制。据汪复等报道肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率已接近3%［11］，近年来国内出现了碳青霉烯类抗菌药物耐药的肠杆菌科细菌，以肺炎克雷伯菌最为常见［12，13］，肺炎克雷伯菌的泛耐药菌株（PDR）在2008年为0.6%，2009年为1.8%，2011年为3.8%，2012年为2.3%。但中铁四局集团中心医院所检出的菌株对亚胺培南均敏感，这可能与本院相对大医院较少使用高效广谱抗生素有关。

ESBLs是由质粒介导，具有传播性，可以从一个产酶菌株转移到另一个敏感菌株，使敏感菌变成耐药菌，院内可以通过患者医护之间互相传播，此外，转院患者也增加了ESBLs菌株传播的机会，这可能是产ESBLs菌株分离率逐年增加的重要原因。统计发现，有2株菌来自住在同一病房的一对老年夫妇，均为产ESBLs菌株，其生化反应和药敏实验是相同的，极有可能属于同一菌株感染，经头孢他啶治疗无效后改用亚胺培南／西司他丁治愈。产ESBLs菌株的分离率逐年增加与住院时间长、三代头孢菌素的滥用、侵入性导管、年龄等因素有关。高分离率导致高耐药率和高传播速度，形成恶性循环。临床用药需根据药敏实验合理用药，经验性用药往往会延误病情和抗生素的滥用，进而导致耐药细菌的产生，使耐药形势日益严峻。因此需要限制三代头孢的滥用。

基于以上现状，微生物室应加强对肺炎克雷伯菌耐药性的检测和耐药性变迁的监测，把ESBLs的检测作为常规工作，临床医生要严格掌握抗菌药物的使用标准，根据药敏结果合理用药，院感科需强化预防和控制措施，加强多重耐药菌的管理和宣传，提高医护人员对ESBLs的认识，以控制ESBLs菌株的播散和流行。

［1］金志刚，方璐，王琴.2009－2011年肺炎克雷伯菌产超广谱β－内酰胺酶和碳青霉烯酶检测及耐药性分析〔J〕.中华临床感染病杂志，2012，5（3）：172－174.

［2］杨朵，王占伟，等.肺炎克雷伯菌药敏分析及其超广谱β内酰胺酶基因分型研究〔J〕.中华检验医学杂志，2011，34（7）：612.

［3］叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程〔M〕.第3版 .南京：东南大学出版社，2006：919.

［4］Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance Standards for antimicrobial Susceptibility testing，eighteenth informational supplement.CLSI document M100－S18〔S〕.Clinical and Laboratory Standards Institute.Wayne，Pennsylvania，2008，28（1）：1－181.

［5］Jean SS，Hsueh PR.High burden of antimicrobid resistance in Asia〔J〕.Int J Ahtimicrob Agents，2011，37（2）：192－194.

［6］李耘，吕媛，薛峰，等.我国2009至2010年 MOHNARIN项目临床分离常见病原菌的耐药监测〔J〕.中华检验医学杂志，2012，35（1）：67－87.

［7］植志勇.产β－内酰胺酶菌的分离率及耐药性分析〔J〕.中国当代医药，2011，18（18）：103－104.

［8］张春玲.产超广谱β－内酰胺酶细菌的检测及耐药分析〔J〕.中国当代医药，2009，16（8）：158.

［9］National committee for clinical laboratory standards.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing；twelfth informational supplement M100－S12〔S〕.Pennsylvania，NCCLS，2002：1－133.

［10］林红燕，叶晓光，魏衍超.产超广谱β－内酰胺酶耐药谱3年的变迁〔J〕.中华医院感染学杂志，2003，13（9）：868－870.

［11］汪复，朱德妹，胡付品，等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测〔J〕.中国感染与化疗杂志，2010，10（5）：325－334.

［12］杨青，邹艳萍，单志明，等.联合使用抗菌药物对产KPC－2酶肺炎克雷伯菌的影响〔J〕.中华检验医学杂志，2011，34（11）：984－987.

［13］赵锋，林洁，蒋琰，等.碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌产β－内酰胺酶及流行性研究〔J〕.中华微生物学和免疫学杂志，2012，32（9）：783－784.