无痛分娩用于疤痕子宫中孕引产的临床分析

徐映锋 吴 俊 祝 娟 湖北省随州市妇幼保健院妇产科 441300

随着剖宫产率的不断增加，疤痕子宫再次妊娠日益增多，妊娠中期需终止妊娠的患者数量也随之增多。为探讨疤痕子宫中孕引产的安全、有效、减轻疼痛的方法，我院将无痛分娩技术联合米非司酮配伍利凡诺应用于疤痕子宫中孕引产，取得了较好的效果，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2012年1月－2014年2月收住院剖宫产术后疤痕子宫中期妊娠自愿要求引产的183例患者，按知情同意原则分成3组：（1）无痛分娩联合米非司酮配伍利凡诺引产组（A组）66例；（2）米非司酮配伍利凡诺引产组（B组）60例；（3）对照组57例利凡诺羊膜腔内注射引产。3组均有第1次子宫下段剖宫产史，术后至本次妊娠的时间大于1年，剖宫产术后伤口愈合好，术后恢复情况好，患者孕周16～27周，年龄19～38岁，平均年龄27岁。所有患者均无米非司酮、利凡诺、羊膜腔穿刺腰硬联合麻醉手术禁忌证。3组在孕龄、孕产次、年龄及受孕时间间距上均无明显差异。无明显骨盆狭窄畸形，引产前常规检查血、尿常规，凝血功能及肝肾功能，B超了解胎儿大小及羊水、胎盘附着部位，排除前置胎盘及胎盘附着于子宫切口疤痕处，排除先兆子宫破裂，排除疤痕处妊娠，患者子宫疤痕处肌层的连续性均匀对称，疤痕处厚度＞0.3cm。

1.2 方法 A组：入院当天空腹口服米非司酮50mg，1次／8h共3次，服药前后2h保持空腹，并行利凡诺100mg羊膜腔内注射，B超检查宫内胎儿及附属物，并在B超引导下操作行羊膜腔内注药。患者出现规律的宫缩，医生要密切观察产程进展，及时进行阴道检查，了解宫口开大程度，宫口开大1.0cm开始使用0.1%罗哌卡因复合舒芬太尼0.4μg／ml硬膜外自控镇痛；B组：入院当天空腹口服米非司酮并行利凡诺100mg羊膜腔内注射用药方法同上述；对照组：单行利凡诺100mg羊膜腔内注射，羊膜腔内注射用药方法同上述。3组用药后严密观察宫缩发动时间、胎儿胎盘组织排出时间、药物不良反应及阴道流血量、引产成功率、疼痛程度和相关并发症，胎盘胎膜组织残留者需行清宫术。

1.3 观察指标及效果评价 （1）引产时间：分为宫缩发动时间和总产程。宫缩发动时间为入院开始用药至宫缩开始出现的时间；总产程为宫缩发动时起至胎儿胎盘组织娩出的总时间。（2）胎盘胎膜组织残留率。胎盘胎膜组织娩出后检查胎盘胎膜完整性，产后3d行B超检查，如有组织残留则行清宫术。（3）阴道流血量：胎儿排出后24h内阴道流血的量，阴道总流血量用称重法统计。（4）引产成功率（开始用药后72h内未排胎为引产失败）。（5）引产并发症：疤痕子宫破裂、宫颈裂伤。（6）用药不良反应：宫缩过强、恶心、呕吐、发热等。（7）患者疼痛程度：采用口述疼痛评分法（VPS）评估镇痛效果，0～3分为满意；4～7分为较差；8～10分为无效。请患者分别于给药前1min，给药后5、10、20、30min及分娩时自身测定，于分娩结束时总体评价镇痛效果。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 引产时间及胎盘胎膜组织残留情况 A组和B组与

对照组相比宫缩发动时间短、胎盘胎膜组织残留率低、引产成功率高，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组与B组和对照组比较总产程时间短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3组患者宫缩发动时间和总产程时间及胎盘胎膜残留率比较（±s）

表1 3组患者宫缩发动时间和总产程时间及胎盘胎膜残留率比较（±s）

注：＊与A组和B组比较，差异有统计学意义，P＜0.05；Δ与B组比较，差异有统计学意义，P＜0.05。

组别 n 宫缩发动时间（h）总产程（h）胎盘胎膜残留〔n（%）〕A组 66 18.3±4.8 18.4±5.11Δ 7（10.6）B组 60 18.1±2.7 32.56±7.8 8（13.3）对照组 57 27.9±6.9＊ 34.51±6.9 17（29.82）＊

2.2 阴道流血量及引产成功率 采用称重法计算胚胎娩出后24h内阴道流血量，3组间比较无统计学意义；A组、B组均引产成功，成功率100.0%，对照组引产成功54例，成功率94.7%，A组和B组引产成功率高于对照组。

2.3 引产药物不良反应和相关并发症 A组有2例服米非司酮后出现轻度恶心、呕吐，无需特殊处理均能自行好转；B组1例服米非司酮后出现轻度恶心、呕吐，无需特殊处理；对照组宫颈裂伤发生1例，经比较3组不良反应和相关并发症无统计学意义，3组均无子宫破裂及产后大出血发生。

2.4 患者疼痛程度 对疼痛程度、镇痛效果评分采用口述疼痛评分法（VPS），0～3分为满意，A组病例数量明显多于B组和对照组，A组疼痛效果达到满意的患者数量明显多于其他两组，镇痛效果确切，A组与B组和对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；4～7分为较差，3组比较无统计学意义；8～10分为无效，A组病例数量明显少于B组和对照组，A组镇痛效果确切，与B组和对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），3组产妇自评镇痛效果见表2。

3 讨论

近年来大量文献报道无痛分娩技术安全有效、操作简单、镇痛效果确切、起效快、能有效缩短产程时间及降低剖宫产率等，现已广泛应用于妊娠晚期分娩过程中。笔者将分娩镇痛用于疤痕子宫中孕引产治疗，有效地减轻患者疼痛从而消除患者对引产过程的焦虑紧张情绪，0.1%罗哌卡因复合芬太尼硬膜外自控镇痛具有较强的镇痛作用，对运动神经阻滞作用不明显，下肢活动自如，可自由行走，并可增加患者舒适感和宫缩，有利于胎儿胎盘组织下降，并可使骨盆肌肉韧带松弛，明显缩短产程。

表2 患者自身评估的镇痛效果评分〔n（%）〕

妊娠中期时胎儿胎盘已形成，体内产生的大量孕酮使子宫处于稳定状态，体内大量的催产素酶使进入的外源性催产素很快被灭活，因此不易诱导出宫缩［1］。利凡诺用于中孕引产的作用机制是通过引起子宫收缩，杀死胎儿，胎盘组织变性坏死等机制达到引产效果［2］。妊娠中期宫颈尚未成熟，从而导致宫缩与宫颈扩张不能同步进行，宫颈扩张的潜伏期延长［3］。子宫下段剖宫产术后疤痕组织使子宫下段局部的肌层组织弹性及延伸性下降，进一步增加了宫颈的扩张难度，强烈持续的宫缩作用于尚未成熟的宫颈，可导致宫缩乏力、产程延长及造成子宫下段疤痕处破裂或宫颈裂伤。米非司酮作为孕激素受体的拮抗剂，具有抗孕激素及抗糖皮质激素作用［4］。米非司酮增加了子宫对前列腺素的敏感性，促进内源性前列腺素的释放，使子宫自发性收缩，弥补了单纯使用利凡诺引产时因宫缩非自发性易出现强直性宫缩和不协调性宫缩的缺点，从而减少了子宫破裂、宫颈裂伤等相关并发症。同时米非司酮具有使宫颈组织的胶原纤维发生降解的作用，从而促进宫颈成熟，同时软化和扩张宫颈，明显缩短产程，降低宫颈裂伤率［5］。米非司酮能同时使蜕膜组织、绒毛组织完整大片排出，减少胎盘胎膜组织残留。通过大量的临床观察发现米非司酮配伍利凡诺引产使宫缩与宫颈扩张相互协调，用于疤痕子宫中孕引产安全有效。

无痛分娩联合米非司酮配伍利凡诺引产，用于疤痕子宫中孕引产方法安全有效、宫缩发动时间短、产程短、引产成功率高、胎盘胎膜残留率低、镇痛效果确切，明显减轻患者痛苦，是一种比较理想的引产方法，值得临床推广应用。

［1］王成霞，顾俊杰.米非司酮配合羊膜腔内利凡诺尔注射终止疤痕子宫中期妊娠的临床观察〔J〕.现代妇产科进展，2004，13（2）：156.

［2］曹泽毅.中华妇产科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2002：2586－2592，2845－2846.

［3］郝翠云，孙美珍.米非司酮与利凡诺联合应用于中孕引产效果观察〔J〕.中国实用妇科与产科杂志，1998，14：309－310.

［4］乐杰，主编.妇产科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：374.

［5］钱芳.米非司酮对胎儿的影响〔J〕.中国计划生育学杂志，2004，12（1）：61－62.