腰硬联合麻醉下剖宫产手术效果分析

徐 天 王薇薇 四川省第二中医医院麻醉科，四川省成都市 610031

近年来，麻醉医师发现硬膜外麻醉存在麻醉起效慢、麻醉阻滞不完全以及肌肉松弛效果欠佳等不足，加大了手术的难度，同时也给产妇带来了一定的痛苦。为寻求一种更安全、更有效、并能减轻产妇痛苦、且对胎儿影响小的麻醉方式，我科采用腰硬联合麻醉取得了比较满意的临床效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 86例患者均来源于2011年3－12月在我院产科进行剖宫产的孕妇，年龄25～38岁，平均年龄（29.5±4.2）岁；其中初产妇62例，经产妇24例；胎龄37＋2～41＋5周，体重55～88kg，平均（69.2±9.3）kg。所有患者按照就诊先后随机分为观察组和对照组各43例，观察组采用腰硬联合麻醉，对照组采用硬膜外麻醉。两组产妇年龄、孕周、身高、体重、孕次等比较差异均无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者术前常规给予苯巴比妥钠肌肉注射，进入手术室后给予吸氧、心电监护及建立静脉通路。两组均选取左侧卧位，于L3～4椎间隙为穿刺点进针，穿刺成功后将腰穿针一起随该硬膜外导管置入，在进入蛛网膜下腔见脑脊液流出后，观察组抽取1.2ml左右罗哌卡因（阿斯利康有限公司生产）注入，观察麻醉控制情况，然后退出腰穿针，随后将硬膜外导管向患者的头端置入约3cm左右，用胶布固定，让患者平卧，调整麻醉平面，使痛觉平面不超过。而对照组在置入硬膜外导管后，给予利多卡因4ml，当腰麻迹象消失后，再给予利多卡因8ml左右，然后调整麻醉平面使之能达到比较满意的麻醉效果。经测试麻醉效果理想后就可进行手术。术中密切监测生命体征，当收缩压低于基础血压的20%或者＜90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）时，则通过静脉给予麻黄碱5～10mg，当心率＜60次／min时通过静脉给予阿托品，同时观察记录麻醉起效时间以及Apgar评分。

1.3 评价标准 麻醉效果评价标准［2］：优：产妇无任何不适，肌松良好，手术顺利；良：产妇有轻微不适或轻度的牵拉反射，肌松尚可，可配合手术；差：产妇有明显的牵拉痛，不能忍受，肌松差，需要静脉给予麻药辅助。肌肉松弛效果评价标准［3］：优：肌肉松弛，手术操作顺利；良：肌肉松弛稍差，尚可进行手术；差：肌肉很紧张，不能进行剖宫产手术。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS13.0统计软件处理，计数资料采用χ2检验，计量资料用（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

两组的麻醉效果、肌松效果、麻醉起效时间、低血压及1min Apgar评分比较，见表1。与对照组比较，观察组的麻醉效果（χ2＝6.12）、肌肉松弛效果（χ2＝13.54）及麻醉起效时间（t＝10.68）均明显优于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）；但观察组的低血压（χ2＝0.39）发生率（16.28%）和1min Apgar评分≤7分（χ2＝0.34）的比例（11.63%）均高于对照组，但经比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组麻醉效果、肌肉松弛效果、麻醉起效时间、低血压及1min Apgar评分比较（n＝43）

3 讨论

急诊剖宫产术作为快速终止妊娠，迅速取出胎儿，保证母子安全的常见急诊手术，由于此手术要求术前准备时间短，因此要求的麻醉方式能迅速起效，阻滞完全，肌肉松弛良好，尽量不影响手术医师的操作，并且还要求对胎儿的影响小，以保证产妇及新生儿的健康［4］。硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉是剖宫产手术中常用的麻醉方式，但近年来麻醉医师发现单纯硬膜外麻醉存在麻醉起效慢、肌肉松弛不够以及阻滞不全，甚至可以引起胎儿宫内窘迫和中毒等［5］。如果麻醉平面不能达到第6胸椎水平，则对盆腔神经丛的阻滞常不完全，容易出现明显的内脏牵拉反应［6］。有学者报道单纯硬膜外麻醉的失败率高达9.6%［7］。而腰硬联合麻醉是将脊麻与硬膜外麻醉融为一体的麻醉方法，同时采用了硬膜外麻醉和蛛网膜下腔阻滞麻醉的优点，不但麻醉起效快、肌肉松弛好、阻滞完全，疗效确切，而且用药量相对较小［8］，可控性强，还具有麻醉持续性，可满足长时间手术的需要和维持术后镇痛的优点［9］，因而在剖宫产手术中应用越来越多［10，11］。本文结果显示，观察组的麻醉效果、麻醉起效时间、肌肉松弛效果明显优于对照组，提示腰硬联合麻醉的效果明显优于硬膜外麻醉。本文结果与国内［12］、国外学者［13］的研究结果一致。

尽管腰硬联合麻醉具有以上优点，但是腰硬联合麻醉同其他的椎管内麻醉一样，都极易发生低血压。麻醉阻滞平面的高低与低血压的发生率密切相关［14］。本文结果显示低血压的发生率为16.28%。造成低血压的原因一方面是麻醉后外周血管扩张、血液在外周血管淤滞；另一方面是麻醉后子宫及子宫周围的组织松弛压迫下腔静脉，这两方面的因素均使回心血量减少，心脏射血量下降所致。血压过低不仅会影响产妇心、脑、肾的血液供应，使各重要脏器血流灌注不足，引起恶心、呕吐、晕厥，甚至危及产妇的生命安全。而且血压过低还可导致胎盘低灌注，造成胎儿宫内缺血缺氧，出现宫内窘迫及酸中毒，严重的宫内窘迫可能会造成新生儿缺血缺氧性脑病，引起智力和功能障碍。周爱国［15］等报道胎儿取出前产妇收缩压低于100mmHg持续2min以上会导致新生儿1min Apgar评分下降。因此术中维持血压的稳定对保障新生儿的身体健康，具有重要的意义。本文中，观察组的低血压发生率高于对照组，新生儿1min Apger评分≤7分的发生率也高于对照组，但经比较差异均无统计学意义。目前有关剖宫产时低血压对胎儿影响方面的研究较少，需要更大型的多中心对照研究来加以论证。

综上所述，腰硬联合麻醉比硬膜外麻醉效果好，且对产妇及胎儿影响小，是剖宫产时比较理想的麻醉方式，值得临床推广应用。

［1］程刚.腰硬联合麻醉在剖宫产中的临床观察〔J〕.重庆医学，2008，37（7）：761－762.

［2］陈文斌.不同穿刺间隙及用药剂量的腰硬联合麻醉在剖宫产中的应用〔J〕.中国实用医刊，2013，40（18）：62－63.

［3］李春霞.腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉对170例妊娠高血压综合征剖宫产产妇临床疗效对照研究〔J〕.重庆医学，2011，40（26）：2683－2684.

［4］杨保永.剖宫产术不同麻醉方法对麻醉效果与新生儿的影响〔J〕.中国实用医刊，2013，40（23）：74－75.

［5］郭鑫，王树梅.腰－硬联合麻醉和单纯硬膜外麻醉用于剖宫产手术的临床效果比较〔J〕.中国实用医刊，2013，40（21）：107－108.

［6］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学〔M〕.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1313－1314.

［7］刘天斌.两种麻醉方法在剖宫产手术中的效果比较〔J〕.临床研究，2010，7（8）：27－28.

［8］Macfarlane AJ，Pryn A，Litchfield KN，et al.Randomised controlled trial of combined spinal epidural vs.spinal anaesthesia for elective caesarean section：vasopressor requirements and cardiovascular changes〔J〕.Eur J Anaesthesiol，2009，26（1）：47－51.

［9］吴惠萍.腰－硬联合阻滞（CSEA）分娩镇痛30例临床分析〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2010，31（3）：354－355.

［10］张成敏，高俊奇，李华锋.腰麻、腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉在瘢痕子宫剖宫产手术中的麻醉效果比较〔J〕.河南外科学杂志，2011，17（6）：15－16.

［11］陈奇涵.腰麻－硬膜外联合麻醉在剖宫产手术中的应用效果观察〔J〕.中国现代医生，2011，49（5）：97－98.

［12］蔡永江.腰硬联合麻醉对妊娠高血压综合征患者血液流变学及血流动力学影响的研究〔J〕.医学综述，2013，18（15）：2490－2493.

［13］Beilin Y.Advancesinlabor analgesia〔J〕.Mt Sinai J Med，2002，69（12）：38－44.

［14］徐晓东，胡利萍，方才.腰椎蛛网膜下腔联合硬膜外腔阻滞麻醉与连续硬膜外麻醉用于剖宫产术效果比较〔J〕.中国基层医药，2011，18（10）：71－72.

［15］周爱国，苏化平，潘道渡，等.剖宫产术胎儿脐动脉血气值与Apgar评分相关性及临床意义〔J〕.临床小儿外科杂志，2003，2（5）：377－379.