椎间异体骨打压植骨与椎间融合器植骨融合术的比较

刘永皑，刘永恒，周兴茂

（广东省中山市中医院骨一科，广东 中山 528400）

腰椎后路减压椎间植骨融合内固定术是现今脊柱外科治疗腰椎管狭窄症、伴腰椎不稳的腰椎间盘突出症等腰椎疾病最常用的术式。其植骨融合技术可分为单纯植骨融合、单枚、双枚融合器植骨融合技术等。其中，如采用自体骨植骨而又不取髂骨植骨，植骨量常不足。因此，作者自 2011-08-2012-08对38例腰椎管狭窄、腰椎间盘突出症伴腰椎不稳患者（减压固定节段均为腰4-5）分别采用椎间异体骨打压植骨与椎间融合器植骨融合术进行治疗，现探讨两种椎间融合方法在术后疗效上的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组38例，根据椎间植骨方式分成两组。单纯打压植骨组（A组）20例，男9例，女11例；年龄42～70岁，平均53.0岁。融合器植骨融合组（B组）18例，男9例，女9例；年龄40～73岁，平均55.0岁。

1.2 手术方法

所有手术均由同一组医师进行。取腰部后正中直切口，显露椎版及小关节后分别置入椎弓根螺钉。切除腰4下半部及腰5上半部椎板、棘突行棘突间减压，摘除椎间盘，刮除上下终板，然后应用不同的方法进行椎间融合。安置椎弓根钉连接棒，以椎弓根螺钉内固定系统对间隙适当加压。

1.2.1 A组 取切除骨质去除软组织及软骨，与异体骨混合后依次植入椎间隙，并用骨冲将碎骨块夯实，椎间隙植骨至具椎管前壁5 mm深为止，覆盖明胶海绵隔开异体骨与椎管。异体骨为山西奥瑞生物材料有限公司提供的表面脱矿松质骨条。

1.2.2 B组 取切除骨质去除软组织及软骨，部分填塞于椎间隙前部，选用相应型号cage，将剩余部分填充于cage内并置入椎间隙，覆盖明胶海绵隔开cage与椎管。

1.3 术后处理

两组术后均要求患者卧床5天，5天后佩戴腰围下地部分负重，4周恢复日常生活自理，避免弯腰负重或剧烈活动。

1.4 评价指标

1.4.1 观察内植物是否下沉、移位、弯曲或断裂等。判断植骨融合标准[1]：坚强融合，融合节段间有连续骨小梁通过，动态位片上节段间相对活动＜4°；可能融合，融合节段未见连续骨小梁通过，相对活动＜4°；不融合，融合节段间有明显的间隙，动态位片上节段活动＞4°。对于可能融合病例行CT检查以确定是否融合。

1.4.3 术后采用同一体位，同一机器和球管距离进行摄片。椎间隙高度取椎间隙的前高、中高和后高平均值。椎间隙高度丢失率=（术后椎间隙恢复有效高度-某时间点椎间隙高度）/术后椎间隙恢复有效高度×100%。

1.5 统计学方法

应用SPSS 17.0进行分析，计数资料采用t检验，计量资料采用卡方检验，P＜0.05为有统计学意义。

表1 手术后椎间隙高度测量结果

表2 手术后椎间融合情况

2 结果

随访时间12个月～24个月（平均15.3个月）。A组19个间隙骨性融合，1例假关节形成伴螺帽松动；B组全部骨性融合，其中2例融合器下沉，两例患者均为绝经后女性，存在骨质疏松表现，有1例患者术后患肢趾长伸肌肌力减弱、足背麻痹感加重，不排除术中牵拉神经根所致。

3 讨论

腰椎后路减压椎间盘摘除椎间植骨融合内固定是治疗腰椎管狭窄及腰椎不稳最常用的术式。目前常用的椎间融合方法主要有：单纯椎间植骨术及应用融合器植骨融合术两大类，其中植骨材料还包括自体骨、同种异体骨、异种骨、人工合成材料。

本研究结果显示，两种术式的随访结果存在一定差异。虽然两组患者均较快地恢复了正常的社会生活，但3个月后复查显示单纯椎间植骨融合组椎间隙丢失明显高于应用融合器组。说明后路椎弓根内固定系统虽能提供稳定性，但相较于椎弓根系统联合椎间融合器，其稳定性稍逊。A组的椎间隙高度丢失主要发生在术后早期，12个月后与3个月椎间隙高度丢失率差异不大，这可能与椎间隙的骨性愈合完成有关。本组患者椎间融合率为95%，融合效果满意，这可能与椎间隙所受应力为压应力有关。而且松质骨条打压植骨经夯实后，也具有一定的支撑力，在两个应力的作用下，其骨质易于融合。异体骨打压植骨具有以下优点：（1）可提供充足的骨量，植骨量、植骨面积大；（2）与自体骨联合使用效果良好；（3）可节省手术时间，减少出血；（4）可避免自体骨取骨并发症[2]；（5）异体骨植骨不存在cage与椎间隙不匹配的问题。在本研究中，有一例病例出现螺帽松动，假关节形成，这表明椎体间仍未融合。其原因可能系椎体间未融合，长期不稳导致螺帽松动；但也可能螺帽固定不牢，导致椎间隙不稳引起融合失败。

相较而言，融合器组椎间隙丢失较小，其椎间隙丢失原因可能与终板下骨质微骨折导致融合器下沉相关。虽然本组融合率达100%，但有两例融合器下沉明显。分析原因可能是：两例融合器下沉的患者均为绝经后女性，X线示骨质疏松，融合器在长期应力下可使假体突破终板。孙德舜[3]等也认为，融合过程中应尽量保护骨性终板，防止cage下陷。而笔者还认为，对于老年及绝经后女性患者，术前进行骨密度测量和评价是有必要的，这对椎间融合器手术适应证及融合器植入方法的选择有一定的帮助。还需要注意的是，置入cage时可能出现对硬膜囊及神经根的过度牵拉，且在使用器械挫磨椎间隙椎体终板时亦有可能损伤硬膜囊及神经根。本组病例就有一例患者术后出现神经根损害症状，不能排除与术中植入cage时过度牵拉神经根相关。除此之外，因为人体不同节段椎间隙形态不同，当cage与椎间隙不匹配而勉强进行椎间融合固定后，其固定后的脊柱曲度不能恢复到术前计划的理想状态，因而在生物力学上可能不能达到理想状态，也可能因此导致其他椎体的应力改变。总体而言，融合器技术具有免去取骨、手术能有效恢复椎间隙高度、术后恢复快、可以早期负重、手术融合率较高、效果确切等优点，但对硬膜及神经根的干扰也更大，术后也可能出现融合器下沉的情况，也可能出现cage与融合间隙不匹配而导致脊柱生理曲度改变，而且其价格也较昂贵。而对于骨质疏松患者，应积极抗骨质疏松，并尽量选择大接触面、低应力的融合器，亦可选用双枚融合器植入以减少应力集中。

[1]Suk SI，Lee CK，Kim W J，et al.Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis[J].Spine，1997，2：210-220.

[2]Yang X，Huo H，Xiao Y，et al.Pedicle screw fixation and allograft bone in posterior spinal fusion for treatment of thoracolumbar vertebral fractures[J].中国修复重建外科杂志，2009，23（5）：520-523.

[3]孙德舜，崔斌昌，王学良.内固定、椎间融合治疗腰椎管狭窄症[J].中国中医骨伤科杂志，2010，18（1）：49-50.