侧卧位单肺通气1∶1吸呼比对老年患者呼吸动力学及氧合的影响

秦震　单子宝　秦艳

【摘要】 目的：探讨侧卧位单肺容量控制通气时，吸呼比1∶1对老年患者呼吸动力学及氧合的影响。方法：选择56例老年开胸患者分成两组，实施容量控制单肺通气吸呼比为1∶1（A组）和1∶2（B组），分别在双肺通气后15 min，单肺通气后30 min及60 min，恢复双肺通气后15 min，记录动静脉血气分析结果和呼吸参数。结果：与B组相比，单肺通气期间A组的气道峰压和气道平台压（cm H2O）的标准差明显偏低（P<0.01）；动脉-呼气末二氧化碳分压差明显偏低（P<0.01）；而单肺通气期间的动脉氧分压PaO2无明显差异。结论：侧卧位单肺容量控制通气时1∶1吸呼比与1∶2相比能降低气道峰压和气道平台压，改善动态顺应性和肺泡通气效率，但不能实质改善动脉氧合。

【关键词】 单肺通气； 吸呼比； 氧合； 呼吸参数

【Abstract】 Objective： To investigate the lateral position of single lung ventilation volume control ventilation， call absorption ratio 1∶1 on elderly patients with respiratory dynamics and the influence of oxygen. Method： To choose 56 patients with elderly thoracotomy， randomly divide into 2 groups， the implementation of volume control ventilation， single lung ventilation call absorption ratio of 1∶1 （group A） respectively and 1∶2 （group B）. After the double lung ventilation one-lung ventilation after 15 minutes， 30 minutes and 60 minutes， 15 minutes after the double lung ventilation recovery record arteriovenous blood gas to respectively analyze results and respiratory parameters. Result： Compared with group B， group A during the period of single lung ventilation airway peak pressure and airway platform （cm H2O） standard deviation was significantly lower （P<0.01）. Artery-breathe out CO2 partial pressure difference at the end was lower significantly （P<0.01）. The arterial oxygen partial pressure during one-lung ventilation PaO2 had no obvious difference. Conclusion： Lateral position of single lung volume control ventilation， compared with the 1∶2， 1∶1 call absorption than lower airway peak pressure and airway platform， improve the dynamic compliance and alveolar ventilation efficiency， but not the essence and improve arterial oxygen.

【Key words】 Single lung ventilation； Call absorption ratio； Oxygenation； Respiratory parameters

First-authors address： Rizhao Hospital of Traditional Chinese Medicine， Rizhao 276800， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.019

低氧血症及呼吸动力学改变是侧卧位开胸手术单肺通气期间较严重的并发症[1]。单肺通气期间的高气道峰压、高气道平台压是急性肺损伤的高危因素，由于肺的压缩必然导致肺不张和肺泡塌陷、通气血流（V/Q）不匹配、肺内分流增加和氧合恶化[2-3]。延长吸呼比可用于急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征来改善氧合，但其对呼吸动力学和氧合的作用尚未完全阐明。本研究旨在探讨侧卧位单肺通气时，容量控制通气吸呼比为1∶1时对老年患者呼吸动力学及氧合的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全麻下开胸手术患者56例，男34例，女22例，年龄61～69岁，平均（65.7±5.4）岁，其中食管癌患者41例，肺癌患者15例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，根据实施单肺通气期间吸呼比的不同分成两组，A组（28例）吸呼比为1∶1，B组（28例）吸呼比为1∶2。排除标准：冠心病史、慢性堵塞性和限制性肺部疾病史、脑血管病史、肾功能不全、重度吸烟和重度肥胖（体重指数>30 kg/m2）。所有患者术前进行肺功能测试，第1秒用力呼气量、用量肺活量、一氧化碳弥散量低于预计值60%者也排除研究。两组患者一般身体状况、术前肺功能检查结果和手术资料见表1。

1.2 方法 患者进入手术室后连接监护仪。麻醉诱导采用静注丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼1.0 μg/kg，罗库溴铵0.9 mg/kg后插左侧双腔导管。改变体位前后均使用纤维支气管镜确定管端位置。麻醉诱导后行桡动脉置入20号动脉导管，经右颈内静脉置入中心静脉导管。麻醉维持采用1.0%～2.0%地氟醚，瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），罗库溴铵5.0～10.0 μg/（kg·min）。使用麻醉机对患者进行容量控制通气（CMV），气流恒定，调节呼吸频率使呼气末二氧化碳分压（PETCO2）保持30～35 mm Hg。患者侧卧后双肺通气15 min后再行单肺通气，A组吸呼比为1∶1，B组吸呼比为1∶2。分别在4个时间点记录血流动力学参数、呼吸参数、动脉和中心静脉血气分析。

1.3 观察指标 观察侧卧位双肺通气15 min后（TLV15）、单肺通气30 min后（OLV30）及60 min后（OLV60）、恢复双肺通气15 min后（TLVend），血流动力学参数包括心率、平均动脉压、中心静脉压。呼吸参数包括气道峰压（Ppeak）、气道平台压（Pplat）、平均气道压（Pmean）、动态肺顺应性（Cdyn）。动脉及中心静脉氧含量（CaO2）使用如下公式计算：CaO2=1.39×SaO2×Hb+0.003 15×PaO2，肺泡氧分压（PAO2）和动脉氧分压（PaO2）的差异用肺泡-动脉氧分压差（A-aO2）的计算值表示。Qs/Qt使用如下公式计算：Qs/Qt=（CcO2-CaO2）/（CcO2-CvO2），公式中CcO2为假定肺毛细血管氧分压等于PAO2并且中心静脉氧分压等于最大静脉氧饱和度时计算的毛细血管氧含量，生理死腔（VD）根据Bohr公式：生理无效腔气（VD）=潮气量（VT）×（PaCO2–Pa-E'CO2）/PaCO2。使用自动血气分析仪（Stat ProfileR CCX，Nova Biomedical， MA， USA）检测动脉及中心静脉血样。

1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0（SPSS Inc， Chicago， IL， USA）处理，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用团体样本t检验，各时点指标的组内比较采用方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组动静脉血气分析值情况比较 与初始值（TL15）比较，单肺通气时两组Ppeak、Pplat、Pmean均明显升高，Cdyn明显降低，比较差异有统计学意义（P<0.01）。与B组单肺通气期间（OLV30，OLV60）相比，A组Ppeak、Pplat较低，比较差异有统计学意义（P<0.01）；Pmean和Cdyn明显升高。手术中两组的呼吸频率和血流动力学比较，差异无统计学意义。见表2。

2.2 两组动静脉血气分析值及PaCO2、Pa-E'CO2差值、ScvO2和Qs/Qt比较 与基础值TLV15相比，单肺通气期间（OLV30，OLV60）两组PaO2，、A-aO2斜率、PcvO2和ScvO2下降程度明显，比较差异有统计学意义（P<0.01）。单肺通气期间两组PaO2比较差异无统计学意义。单肺通气期（OLV30和OLV60），A组的PaCO2、Pa-E'CO2与B组比较差异有统计学意义，估测Vd/Vt下降明显（P<0.01）。单肺通气期（OLV30和OLV60），A组的ScvO2和Qs/Qt与B组比较下降明显，差异有统计学意义。见表3。

3 讨论

本研究中侧卧位容量控制通气下的单肺通气期间，与吸呼比1∶2时相比，吸呼比1∶1有效降低了Ppeak和Pplat，提高了动态顺应性，改善了肺泡通气。然而，由于肺内分流和ScvO2的降低，系统氧合并无改善[4]。在双腔管位置正确的情况下，与双肺通气比，单肺通气使气道峰压升高大约55%，气道平台压升高41%。恒定气流下的吸呼比1∶1的容量控制通气不仅能像压力通气一样程度的降低Ppeak 和 Pplat，而且能保证恒定的潮气量。本研究中，与B组比较，A组的Pmean大约高30%。作为平均肺泡压的指标，单肺通气期间较低Pmean的实现通常需要较低的潮气量和外源性PEEP来保持充分的肺泡膨胀[5]。单肺通气期间，轻微延长吸呼比能有效降低Pmean。由于胸壁顺应性降低，从属肺的顺应性也下降。吸呼比1∶1的容量控制通气能有效改善单肺通气期间的肺顺应性，提示从属肺的肺不张和肺泡塌陷减少。

本研究中两组在氧合方面未见差异。容量控制通气时，与吸呼比1∶2时相比，吸呼比1∶1时的静脉低含氧量直接导致肺内分流降低。A组较低的肺内分流分数可解释为手术侧肺的静脉血氧分压降低导致的低氧性肺血管收缩和从属肺V/Q的改善。本实验中，尽管笔者没直接测量心输出量，但Pmean的升高应该是吸呼比延长时引起心输出量下降的主要原因。伴随着单肺通气期间PaO2的下降，心输出量的降低将导致肺内分流和静脉氧饱和度下降。中心静脉和混合静脉氧饱和度提供了关于氧供需平衡的有效信息，反映了组织的氧合作用。与B组相比，A组较低的ScvO2反映了更快的组织氧摄取，因此，组织氧合并不充分。侧卧位单肺通气通常会增加死腔量和Pa-E'CO2值，需要较大的分钟通气量保持PaCO2不变。

总之，作为单肺通气期间一种有效的可选的通气方法，尽管氧合无明显改善，但吸呼比1∶1的容量控制通气能降低气道峰压和气道平台压，改善动态顺应性，侧卧位时在不明显影响血流动力学的情况下增加肺泡通气效率。

参考文献

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[2] Kilpatrick B， Slinger P. Lung protective strategies in anaesthesia[J]. Br J Anaesth，2010，105（1）：108-116.

[3] Tusman G， Bhm S H， Sipmann F S， et al. Lung recruitment improves the efficiency of ventilation and gas exchange during one-lung ventilation anesthesia[J]. Anesth Analg，2004，98（6）：1604-1609.

[4] Boussarsar M， Thierry G， Jaber S， et al. Relationship between ventilatory settings and barotrauma in the acute respiratory distress syndrome[J]. Intensive Care Med，2002，28（4）：406-413.

[5] Gal T J. Con： low tidal volumes are indicated during one-lung ventilation[J]. Anesth Analg，2006，103（2）：271-273.

（收稿日期：2014-02-20） （本文编辑：王宇）