药物洗脱支架在复发性膝下动脉病变中的应用

何涛 郝建明 马顺英

目前经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)已成为治疗膝下动脉病变的首选方法。有文献报道其1年、2年的一期通畅率分别为13% ～81%和48% ～78%［1］。影响通畅率的主要因素是血管内再狭窄。血管内再狭窄是外周血管介入治疗术后的主要问题，在非髂动脉成形术后1年随访中，35% ～50%的血管可以发生再狭窄［2-4］。糖尿病患者长段的膝下血管病变内膜下血管成形技术开通后再狭窄率甚至更高［3-5］。对于复发性病变如何处理，是否需要植入支架，存在争议。我院对行膝下动脉PTA术后再狭窄的患者植入药物涂层支架，探讨其在治疗膝下动脉PTA术后再狭窄病变的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年10月至2012年7月选择入院PTA治疗后复发的膝下动脉病变患者15例，经Deep球囊(意大利Invatec)PTA治疗后复发的膝下动脉病变患者植入西罗莫司药物洗脱支架(Firebird)，男8例，女7例;年龄51～82，岁，平均年龄70.3岁;合并糖尿病 12例(80.0%)，合并高血压病 10例(66.6%)，伴冠心病7例(46.6%)，伴陈旧性脑梗死2例(13.3%);严重间歇性跛行5例(33.3%)，静息痛10例(66.6%)，足部溃疡4例(26.6%)，足部坏疽1例(6.6%)。术前踝肱指数(ankle-brachial index，ABI)平均(0.35±0.12)。对照组为2009年3月至2010年9月行PTA手术的14例患者，其中男9例，女5例;年龄53～79岁，平均年龄69.8岁;合并糖尿病11例(78.6%)，合并高血压10例(71.4%)，伴冠心病6例(42.9%)，伴陈旧性脑梗死1例(7.1%);严重间歇性跛行5例(35.7%)，静息痛10例(71.4%)，足部溃疡3例(21.4%)，足部坏疽1例(7.1%)。术前ABI平均(0.33±0.15)。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 2组患者临床资料情况

1.2 入选标准 既往曾行膝下动脉PTA术，主要病变位于胫腓干、胫前动脉近端病变，入院术前检查CTA示原病变部位复发，远端流出道较通畅。排除标准:弥漫性狭窄合并节段性闭塞，远端流出道欠佳。

1.3 方法

1.3.1 术前准备:评估患者身体情况，包括常规肝肾功能、凝血功能检测;ABI检查;术前3 d开始口服阿司匹林100 mg/d、硫酸氯吡格雷75 mg/d。

1.3.2 手术方法:应用改良Seldinger技术顺行穿刺股动脉，置入动脉鞘管;造影4F多功能导管在0.035英寸(0.89 mm)超滑导丝指引下至病变血管近侧，行远端动脉DSA检查，明确病变部位、长度、闭塞程度、远端流出道情况以及侧支循环情况。如有膝上血管狭窄或闭塞，首先依据病变情况采用球囊扩张或支架植入处理。然后采用Deep球囊对膝下病变进行扩张，借助路径图技术(road mapping)，以Diver导管及0.014英寸(0.36 mm)导丝相互配合通过狭窄或闭塞段，导丝一般要超过病变段远端;造影证实后，沿导丝送入不同直径及长度的Deep球囊，对病变血管施行球囊扩张。最后于近端复发病变处植入支架，支架直径4 mm，长度28～33 mm，12例其中支架置于胫腓干，6例置于近端胫前动脉。

1.3.3 术后处理:术后每日皮下注射低分子肝素5 000 U，每12小时1次，连续注射5 d，终生口服阿司匹林(100 mg/d)，治疗组患者同时口服盐酸氢氯吡格雷片75 mg/d，持续6个月。

1.3.4 术后观察及随访:术后临床观察2组血液动力学改善情况及有无并发症，术后6、12个月进行体检，并行彩超检查了解下肢血流情况、支架通畅情况，评估ABI值;如有症状复发或者加重，则随时复查，必要时行DSA。

2 结果

2.1 治疗结果 治疗组15例(18条肢体)患者手术全部成功，成功率为100%;术后14 d均有不同程度的改善，术后患肢皮温升高，静息痛改善，溃疡面积缩小，可扪及远端肢体动脉搏动，未出现与操作相关的并发症。患者术后14 dABI平均值为(0.86±0.03)，与术前ABI平均值(0.35±0.12)相比均明显增加，差异有统计学意义(P＜0.05)。对照组14例(17条肢体)手术过程顺利，术后ABI平均值为(0.77±0.03)，与术前ABI平均值(0.33±0.15)比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表2 2组观察指标治疗前后对比±s

表2 2组观察指标治疗前后对比±s

组别 皮温(℃)经皮氧分压(TcPO2)复发(例)个月治疗组(n=15)治疗后6个月 治疗后12个月 治疗后6个月 治疗后12个月ABI治疗后6个月 治疗后12个月 治疗后6个月 治疗后12 34±4 32±4 35±10 34±9 0.82±0.02 0.79±0.03 - 1对照组(n=14) 31±3 28±4 28±10 26±8 0.63±0.02 0.52±0.02 - 5 t值1.502 2.243 2.163 2.258 2.154 2.307 - 8.677 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 - ＜0.01

2.2 随访结果 随访时间为12～24个月，平均为(15.8±4.6)个月。术后6个月治疗组15例患者膝下动脉支架均血流通畅，术后12个月出现1例患者下肢缺血症状复发，彩超检查发现股浅动脉闭塞，经DSA检查膝下动脉支架通畅，再次行PTA治疗，症状改善。其余患者随访期间缺血症状均得到明显改善，包括足部溃疡愈合、静息痛明显减轻或消失，步行距离增加。对照组术后12个月出现5例下肢缺血症状复发，均再次行PTA，症状改善。

3 讨论

腔内治疗下肢动脉狭窄历史已很长久，但是膝下动脉介入治疗一直是一个难题，其原因如下:膝下动脉直径较小，且多发生于糖尿病下肢动脉硬化，此斑坚硬，不容易被扩张，扩张时出现夹层的机率较高;远离心脏，动脉的压力小，容易形成血栓，造成闭塞;以上原因导致外科治疗膝下动脉病变实属不易，已证实传统旁路移植手术并不适用于跨越膝关节病变，较低的远期通畅率使其受很大制约，而早期腔内治疗也未能广泛有效地开展。然而随着介入器材的改进，特别是以Deep球囊为代表的小外径、高压力、低顺应性长球囊的发明应用，使得膝下动脉PTA技术逐渐完善。目前，微球囊PTA技术已成为膝下动脉病变治疗的首选方案。研究表明，膝下动脉PTA的技术成功率为78%～ 100%［6］。

虽然目前膝下动脉PTA技术已得到广泛认可，但术后复发再狭窄病例并不少见。血管内再狭窄是外周血管介入成型术后的主要并发症，究其原因为PTA术后刺激内膜导致内膜增生过度和血管再塑时的皱缩，管壁弹性回缩，血小板聚集，血栓形成、机化等。氯吡格雷和西洛他唑等抗血小板药物能有效预防血管再狭窄，改善介入治疗的疗效。但即便如此，远期通畅率仍较低，尤其是合并有糖尿病时。

针对于膝上股浅动脉复发性病变，大多数人主张植入支架，研究发现对于治疗股浅动脉病变所导致的下肢缺血的疗效，在短期内单纯PTA与支架植入没有明显差异，但在术后1年的随访中股浅动脉支架的疗效明显优于PTA［7］。而是否在膝下动脉植入支架仍存在较大争议，因为在直径较小的血管内植入支架可导致早期血栓和晚期管腔丢失，影响支架的长期通畅率。虽然国内大多数学者并不主张一期植入支架治疗膝下病变，但对于膝下复发性病变，是否应该考虑植入支架?近年来，药物涂层支架在预防冠状动脉支架再狭窄方面获得成功，使支架内再狭窄的发生率下降至5% ～9%［8］。由于小腿中上段动脉的管径，特别是胫腓干动脉与冠状动脉相近，对于膝下动脉PTA术后复发的短病变(＜40 mm)开始尝试药物涂层支架。本研究15例患者术前CTA检查发现病变部位与上次手术基本相同，均位于近端主干，因此对复发病变植入药物涂层支架，以保证流入道血流通畅，提高远期通畅率。

综上所述，在膝下动脉再狭窄性病变植入药物洗脱支架技术上可行，近期疗效肯定。但我们也看到，对于一些复发性弥漫性病变，远端流出道较差者，植入支架要慎重，再次PTA对于此类患者仍是重要的治疗手段。此次单中心研究，样本量偏小，还有待需要进一步的大样本研究和更长期的随访研究来决定该治疗措施的安全性和有效性。

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