腹部超声及米索前列醇在高危无痛人工流产术中的作用

史文会 张娜娜 吕英璞 刘俊霞 贾露露 张少静

《2005年世界卫生报告概述》中提到“应该保证妇女在法律允许的范围内充分享有可靠的、安全堕胎及产后保健的权利”。人工流产(人流)为避孕失败的有效补救措施，长期以来广泛应用于临床，因为人工流产手术中、术后近期远期并发症较多［1］，尤其是高危人流，故探索一种低风险、低损伤、痛苦小的，最大程度减轻患者的损伤的人工流产手术方法成为必然。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2013年9月在石家庄市第一医院妇科门诊手术室收治的无痛人流患者283例，分为:(1)超声+米索+无痛组:73例(A组);(2)超声+无痛组:同期无痛人流的的患者86例(B组);(3)米索+无痛组:同期无痛人流的的患者53例(C组);(4)无痛人流组:同期无痛人流的的患者71例(D组)。4组患者均为高危妊娠女性，自愿终止妊娠者，术前签署人工流产知情同意书及麻醉知情同意书。分组原则为自愿选择。4组在年龄、体重、妊娠天数、胎囊直径及高危因素结构比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1、2。

表1 4组研究对象临床资料比较±s

表1 4组研究对象临床资料比较±s

组别 年龄(岁) 体重(kg) 妊娠天数(d) 胎囊直径(cm)A组(n=73)34±6 55±7 51±5 2.9±0.6 B组(n=86) 30±6 55±6 51±5 3.0±0.5 C组(n=53) 32±7 60±8 53±6 3.0±0.6 D组(n=71)31±6 55±7 51±5 2.8±0.5

表2 4组研究对象高危因素结构比较 例(%)

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:4组患者术前8 h均禁食水，告知人工流产及全身麻醉风险及可能出现的并发症，并请其术前签署人工流产知情同意书及麻醉知情同意书。建立静脉液路，给予多参数心电、血压、血氧监护，2 L/min面罩吸氧。由固定麻醉科医师负责麻醉，妇科B超医师负责腹部超声监护，专门手术室护士(两名)负责体位及液路等巡回工作。

1.2.2 给药方法:①A组:术前2 h给予米索前列醇600μg口服，建立液路，术中腹部B超监护，静推芬太尼5 μg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，2～3 min推完，至睫毛反应消失后停药，计算丙泊酚诱导量。开始手术，术中如果出现肢体活动，追加使用丙泊酚使用量，直至身体活动消失，计算丙泊酚总使用量(由固定麻醉师计算)。②B组:建立静脉液路后，术中腹部B超监护，行无痛人流，各指标计算方法同前。③C组:术前2 h给予米索前列醇600μg口服，建立液路，行无痛人流术，各指标计算方法同前。④D组:建立液路后，行无痛人流术，各指标计算方法同前。

1.2.3 术中监测:由多参数心电、血压、血氧检测仪监测生命体征，判定及抢救均有专门固定麻醉医师执行。腹部超声由妇科B超专门医师监测。超声机为迈瑞DP-2200全数字便携式B超，手术困难时，B超医师可以引导扩宫器(吸管)操作方向。人流手术均由同一有经验妇科医生操作，行负压吸引术。术中出现身体活动追加丙泊酚，同时评价麻醉效果。术后患者清醒后返回休息室休息，由专门护士记录心电情况及术后反应，记录术后出血量。2 h后方可离院。电话随访术后出血天数及出血量，术后7～10 d来院复查B超了解宫内情况。

1.2.4 观察方法及内容:①宫颈松弛度比较:以宫颈扩张器的编号为标准，计算宫颈所不能容纳最低编号的宫颈扩张器的例数，计算百分率;②丙泊酚诱导量:从开始静脉输入丙泊酚到患者睫毛反射消失，呼之不应;③丙泊酚使用总量的计算:整个手术使用丙泊酚的总量;④手术操作时间:从开始消毒计算时间到阴道窥器取出的时间;⑤手术出血量:手术医生使用小量杯计算;⑥术后出血天数电话随访;⑦手术后不良反应:记录患者所述不良反应;⑧手术效果:有无残留以术后B超确定例数(胚物残留和积血块残留)。出现子宫穿孔、胚物残留、大出血(收住院治疗为标准)、宫腔粘连的例数均计算其内)。

1.3 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验及单因素方差分析;计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组宫颈松弛度的比较 (1)A、C2组间及B、D2组间在各号宫颈扩张器的例数差异无统计学意义(P＞0.05);(2)4组通过5.5号宫颈扩张器的例数差异无统计学意义(P ＞0.05);(3)A、C2组与B、D2组比较，除5.5号外余各编号宫颈扩张器的例数及所占百分率差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 4组宫颈松弛度的比较例(%)

2.2 4组试验指标的比较 (1)4组丙泊酚诱导量差异无统计学意义(P＞0.05);(2)A、B、C组在丙泊酚使用总量、术中出血量、手术时间明显少于D组(P＜0.05);但 B组、C组间差异无统计学意义(P＞0.05);(3)术后出血天数A组明显少于C组(P＜0.05)，C组少于B、D组(P＜0.05);B组与D组间差异无统计学意义(P＞0.05);(4)A、C组在不良反应方面多于B、D组(P ＜0.05);但A、C组间及B、D组间差异无统计学意义(P＞0.05);但A、B组手术效果明显优于C、D组(P ＜0.05);(4)A、B、D 3组患者接受率明显高于C组(P＜0.05)。不良反应:头昏、轻度恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹痛，均可忍受。其中头昏占A组:12例(16.44%)，B组:14例(16.28%)，C组:9例(16.98%)，D组11例(15.49%)。见表4。

表4 4组实验指标的比较±s

表4 4组实验指标的比较±s

注:与A组比较，*P ＜0.05;与B组比较，#P ＜0.05;与C组比较，△P ＜0.05

)］A组(n=73) 102±13 121±27 11±9 1.5±0.7 45(61.64) 3±4 0 19(25.03)组别 丙泊酚诱导量(mg) 丙泊酚总量(mg) 术中出血量(ml) 手术时间(min) 不良反应［例(%)］ 术后出血天数(d) 手术效果［例(%)］患者接受度［例(%B组(n=86) 102±13 159±31* 21±8* 2.0±1.0* 14(16.28)* 7±5* 0 26(30.23)C组(n=53) 101±14 152±24* 20±7* 1.9±0.8* 26(49.06)# 5±4*# 2(3.78)*# 10(18.87)D组(n=71) 104±15 210±25*#△ 30±9*# 3.0±1.1*#△ 11(15.49)＊△ 6±4* 4(5.63)*# 18(25.35)

3 讨论

高危人流是指早期妊娠的孕妇具有某些生殖器官局部或全身性的病理因素，在人工流产手术时增加了难度，并有较高的危险性，增加了术中或术后并发症的发病率及病死率［2］。本文通过研究腹部超声及米索前列醇在高危无痛人工流产术中的使用效果，探讨终止高危妊娠时，尽可能减少人工流产手术损伤的一种方便、可行、有效的方法。

3.1 导致高危因素的主要原因 本研究中瘢痕子宫因素占177/283(62.54%)，是本研究的主要人群。随着剖宫产率的升高，瘢痕子宫再次妊娠率也随之升高，故瘢痕子宫成为高危人流的主要因素［3］。哺乳期行人工流产的占50/283(17.67%)，≥3次人流史的占13/283(4.59%)。分析这三种高危因素人群的增多，主要社会缺乏详细、必要的保健宣教知识和计划生育的专业指导。也有人们对“无痛人流”的认识不够，对人工流产的并发症了解不够的原因，认为“无痛即是无创，就是无伤害”“花钱多就是伤害少”，尤其是未婚青年女性。其实“无痛人流”并非完全无痛，只是手术是在全身麻醉的状态下进行，无痛人流实质上对身体造成的伤害与其他人流方式并无不同，只要是流产［4］，包括药流或无痛人流，即使是用最先进的方法、找最可信赖的医院和医生，都会对患者的身体造成损害。

3.2 米索前列腺素协助宫颈扩张的作用 早孕女性人流时，一般需使用宫颈扩张器扩张宫口至6.5号，才能使吸管顺利进入宫腔完成手术操作，因此扩张宫口对于顺利完成无痛人工流产术非常重要。米索前列醇具有E型前列腺素的药理活性［4］，平滑肌有轻度刺激作用，口服吸收迅速，可于1.5 h吸收完全。其血浆活性代谢产物米索前列醇酸达峰值时间为15 min，口服200μg，平均峰浓度为0.309μg/L，消除半衰期为36～40 min，具有宫颈软化、增强子宫张力及宫内压作用。本研究中使用米索前列醇后(A组、C组)，可以帮助宫颈扩张，减少宫颈扩张器对宫颈的机械性扩张。当然，使用芬太尼+丙泊酚全身麻醉，也可以使宫颈无张力松弛及扩张［5］，但尚不能达到完全可以手术程度，从本研究的统计数据可以看出仅依赖麻醉，宫口自然开大为4.4～5.5号，所以仍需宫颈扩张器的机械性扩张例来实施人工流产的完成(B组、D组)。在术前2 h，使用米索前列醇进行预处理后，宫颈自然扩张至5.5～6.5(A组、C组)，此时如果进行人工流产手术，对宫颈的创伤明显是降低的。可见米索前列醇软化宫颈，协助宫颈扩张的作用是肯定的［6］。

3.3 腹部超声在高危无痛人流术中的监护作用 腹部超声监护下的人工流产对降低手术难度有重要作用。瘢痕子宫人工流产术前超声可以确定妊娠囊的大小位置及子宫瘢痕的愈合情况。而术中的腹部超声的监护，可以明确吸管的位置，吸管与子宫走形的关系，与胎囊的关系，尤其在子宫宫腔异常走形时，或胎囊位置异常时。故超声可以引导吸管(刮匙等)进行操作，减少手术时间，最大限度的减少了子宫内膜的过度损伤、穿孔、吸宫不全等并发症，手术的完全流产率可达100%［7］。本研究显示:在使用了腹部超声监护后(A组、B组)，无痛人流手术的手术时间及手术效果明显高于无痛人流组(D组)，而且由于使用了腹部超声监护，可以很好地解决胚物残留的问题(B组)，减少了再次清宫手术的可能。

3.4 腹部超声及米索前列醇在高危无痛人工流产术中的作用 联合使用米非司酮、米索前列醇及腹部超声解决高危人流手术这一难题，已经受到众多妇产科医生的研究热点［8］。在本研究中，在联合使用腹部超声监护及米索前列醇后，手术时间明显缩短，手术出血也明显减少。因为手术时间减少了，麻醉时间随之减少，但使用丙泊酚的诱导量并不改变。而且联合使用腹部超声监护及米索前列醇后，人流手术后出血天数明显降低、手术效果也明显优于盲目操作者。使用米索前列醇后的不良反应(A组、C组)较多于不使用组(B组、D组)，分析其不良反应主要是恶心、腹泻，但均轻微，均可忍受，因米索前列醇对胃肠道平滑肌有轻度刺激作用，有轻度恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹痛等副作用。4组中的头昏不良反应相比较，无统计学差异，分析为使用丙泊酚等麻醉药所致。

在研究的四组中，我们分析了这四种无痛人流方法的患者接受度，从接受率上讲，接受最多的是超声+无痛组(B组)，最少的是米索+无痛组(C组)，主要是因为超声的监护下手术可视直接，而且不使用米索即不用等待，但在充分解释各手术方法利弊后，患者尚能正视，自愿选择手术方法。但因本研究例数较少，若想得出更详细的结论，尚需扩大样本和更深入研究。

总之，虽然高危人工流产手术在有腹部超声监护及使用米索前列醇后显得相对安全可靠，但其风险、创伤仍然存在［9］，人工流产术只是避孕失败的一种补救方法，而不是避孕方法，指导落实有效的避孕方法，减少非意愿性妊娠，进行女性保健宣教，提高全民意识任重而道远。

1 丰有吉，沈铿主编.妇产科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2011.424-428.

2 朱晓明.807例高危人工流产高危因素分析.中国妇幼保健，2011，26:1189-1190.

3 徐丽莉.B超监视下无痛人工流产术在瘢痕子宫中的应用.中国妇幼保健，2012，23:113-114.

4 梁海梅，王玉梅，何少红.高危早期妊娠不同流产方式的临床观察.宁夏医科大学学报，2010，32:715-716.

5 邹伟，陈海珍，张彩红.无痛术在人工流产手术中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2001，17:504-507.

6 刘惠.米索前列醇用于哺乳期瘢痕子宫无痛人工流产术分析.中国妇幼保健，2010，25:3442-3443.

7 谷春蓉，蒋玉.米非司酮联合B超引导在无痛人工流产术中的临床疗效观察.中国现代医学杂志，2008，18:1937.

8 李绍芳.药物流产配合B超用于瘢痕子宫人工流产150例分析.现代医药卫生，2012，28:873-874.

9 韩华兰.B超监视下瘢痕子宫早早孕无痛人流临床分析.华夏医学，2007，20:476-477.