清热化痰通腑法防治高血压脑出血术后继发性肺部感染的临床观察

刘建仁，戴先才，朱文锐，黄良文，胡 鹏，陈 为

（广州中医药大学第一附属医院颅脑科，广东 广州 510405）

清热化痰通腑法防治高血压脑出血术后继发性肺部感染的临床观察

刘建仁，戴先才，朱文锐，黄良文，胡 鹏，陈 为

（广州中医药大学第一附属医院颅脑科，广东 广州 510405）

目的探讨清热化痰通腑法防治高血压脑出血术后继发性肺部感染的临床疗效。方法将高血压脑出血（出血量＞30 mL）急诊行开颅血肿清除手术或钻孔置管血肿引流术后出现肺部感染患者162例，随机分为观察组82例和对照组80例，观察组予以鼻饲清热化痰通腑中药（千金苇茎汤合大承气汤加减）治疗，对照组予以鼻饲安慰剂处理。根据病情轻重，分别采用气管切开术，重型肺炎者使用支纤镜下肺泡灌洗，并结合痰培养结果使用敏感抗生素防治感染。治疗4周后观察两组患者气管切开例数、重型肺炎肺泡灌洗例数、咳痰消失时间和发热缓解时间及治疗总有效率。结果治疗后观察组气管切开例数和肺泡灌洗例数均显著低于对照组(P＜0．05)，咳痰消失时间、发热缓解时间均显著短于对照组(P＜0．05)，临床治疗总有效率显著高于对照组（P＜0．01）。结论采用清热化痰通腑法能有效防治高血压脑出血术后继发性肺部感染，减轻临床症状，改善患者临床预后。

高血压脑出血；继发性肺部感染；清热化痰通腑法；千金苇茎汤；大承气汤

高血压脑出血具有高病死率、高致残率的特点，由于病情的严重性，极易合并其他部位感染，其发生率高达37.3%，其中继发性肺部感染是最常见也是最严重的并发症，常常影响患者病情及预后转归[1-2]。近年随着抗生素的更新换代，控制肺部感染有了长足进步，但是细菌的耐药性和多重感染性，仍然是困扰临床医生的难题，不仅浪费了大量医疗资源，也严重影响了患者的治疗效果。为了寻求一种能有效防治高血压脑出血术后继发性肺部感染的方法，我们采用清热化痰通腑法防治高血压脑出血术后患者继发性肺部感染，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 诊断标准

1.1.1 高血压脑出血 诊断参照《高血压脑出血诊断标准》[3]，中医证候分类参照《中风病中医诊断疗效评定标准》[4]诊断为痰热腑实证：术后1～2 d，患者神志昏迷，发热，痰多、色黄，咳喘或呼吸急促，口气秽浊，躁动不宁，腹胀，便秘，小便失禁，舌质红或绛，苔黄腻，脉滑数或弦数。

1.1.2 肺部感染 参考2001年国家卫生部发布的脑出血并发感染的相关诊断标准[5]，将符合以下任意3项者视为脑出血并发肺部感染：（1）患者有咳嗽、咳痰并痰液浓稠等症状；（2）双肺听诊，确认有干湿性啰音，且呼吸音出现降低现象；（3）测量体温在38℃以上，并且血白细胞计数超过10×109／L；（4）X线胸片检查，显示为炎性变或实变；（5）痰液培养发现有致病菌。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 符合西医诊断及中医辨证标准，术前幕上脑内血肿量超过30 mL，发病后血压≤210/120 mmHg，年龄为35～75岁，不合并有严重心、肝、肾疾病或全身免疫系统疾病。

1.2.2 排除标准 高血压脑出血患者，术前神志深昏迷，幕上出血量超过100 mL或脑干出血者或小脑出血者，双侧瞳孔散大固定，无自主呼吸或呼吸微弱，血压不升或血压超过230/130 mmHg难以控制。合并有严重心、肝、肾疾病或全身免疫系统疾病。肺部感染排除标准：入院时气管分泌物、痰涂片染色或培养阳性，或胸部X线片表明已患有肺炎者。

1.3 临床资料

选取2007年1月至2013年6月在本院颅脑科住院的高血压脑出血手术患者162例，按照血肿量及手术方式分三大类：（1）高血压脑出血血肿量＞60 mL，中线移位＞1 cm，同侧瞳孔有散大者（对侧无明显变化或变小），采用开颅去骨瓣减压加脑血肿清除术；这类患者66例。（2）脑出血后血肿破入脑室系统者，脑实质内血肿仍然较大（＞30 mL）并且脑中线移位明显者，同侧瞳孔有散大者，采用开颅去骨瓣减压脑血肿清除加单侧脑室钻孔置管引流术；这类患者54例。（3）血肿量在30～60 mL之间者，脑中线移位＜1 cm，同侧瞳孔无明显散大变化者，采用YL-l型颅内血肿粉碎穿刺针清除颅内血肿；这类患者42例。采用分层随机分配原则，即对上述3大类患者分3类分配，在每一类患者中，再按照血肿的不同解剖位置（基底节、丘脑、皮层下）随机分配到观察组和对照组。两组患者性别、年龄、血肿量、手术方式、病情程度等基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表 1-2。

n第二类术式患者(54） 第三类术式患者(42）基底节 丘脑 皮层下 基底节 丘脑 基底节 丘脑 皮层下组别 ? 第一类术式患者(66）观察组对照组82 80 21 5 8 19 5 8 17 10 17 10 12 5 4 12 5 4

表2 两组3类不同术式患者性别及年龄分布情况 （例）

1．4 治疗方法

患者在急诊室做好术前准备，采用气管插管全麻下施行手术治疗。

1．4．1 脑血肿清除手术方式 （1）开颅去骨瓣减压加脑血肿清除术；（2）开颅去骨瓣减压脑血肿清除加侧脑室钻孔置管引流术；（3）用YL-l型颅内血肿粉碎穿刺针清除术。

1．4．2 术后常规处理方法 依据患者术后心肺功能、昏迷程度、呕吐频率、呼吸状况、血氧饱和度等情况，估计患者的预后。对肺部感染情况较轻者，采用积极药物治疗控制肺部炎症。对喉间痰多、呼吸不畅合并肺部感染者，尽早行气管切开术；出现肺部感染的患者均行痰培养药敏试验，选择敏感抗生素治疗。对肺部严重感染的患者，X线胸片检查发现肺实变或有大感染病灶者，采用支纤镜下肺泡灌洗治疗。

此外，常规使用脱水剂、胃黏膜保护剂、神经营养药物及能量支持治疗。

1．4.3 中药治疗 观察组：用中药汤剂（千金苇茎汤合大承气汤加味）100 mL，鼻饲，1日2次，治疗5～7 d。 处方组成：芦根 20 g，薏苡仁 15 g，冬瓜仁15 g，桃仁10 g，桔梗10 g，黄芩10 g，鱼腥草15 g，金银花 15 g，竹茹 10 g，川芎 15 g，大黄 10 g(后下)、厚朴 10 g，枳实 10 g，芒硝 10 g（冲服）、甘草6 g。对照组：用安慰汤剂(由食用色素与调味剂配成，外观同中药方药)100 mL，鼻饲，1日2次，治疗 5～7 d。

1．4.4 术后常规护理 术后均予以密闭式吸痰管吸痰护理、给氧，并结合患者呼吸状态、血氧监测及动脉血气分析结果，必要时及时给予呼吸机通气。如患者情况好转，意识有所恢复且有咳嗽反射，体温恢复正常4～6 d后，予以拔除气管套管。常规留置尿管护理，留置胃管进食流质饮食护理，及时翻身拍背预防褥疮处理。

1．5 肺部感染控制标准

（1）气道分泌物明显减少且体温＜38 ℃；（2）白细胞总数及分类正常；（3）呼吸音清晰；（4）支气管分泌物极少；（5）胸部X线片提示病灶吸收和双肺纹理清晰。

1.6 临床疗效判定标准[6]

（1）痊愈：患者临床症状如发热和咳痰症状消失，呼吸音清晰，胸部X线摄片示病灶完全吸收或仅留条索状阴影；（2）有效：患者临床症状改善或减轻，呼吸音基本清晰或稍粗，发热消失，体温恢复正常，胸部X线片病灶大部分吸收好转；（3）无效：患者临床症状体征无明显变化，发热咳痰明显，呼吸音较粗或明显啰音，胸部X线片示病灶无明显吸收或病灶扩大。

1．7 统计学分析

所有数据录入Epidata数据库，并应用SPSS 17.0软件进行统计。计量资料用“±s”表示，采用t检验；计数资料用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 气管切开和肺泡灌洗情况

观察组气管切开、肺泡灌洗、死亡例数均显著低于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组肺部感染情况比较 （例）

2．2 感染控制时间

观察组咳痰消失时间及发热缓解时间均显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)。见表4。

表4 两组感染控制时间比较 （d，±s）

表4 两组感染控制时间比较 （d，±s）

注：与对照组比较★P<0.05。

组 别观察组对照组n 82 80咳痰消失时间9.4±1.6★16.3±2.3发热缓解时间7.8±2.2★15.3±3.1

2.3 临床疗效比较

观察组患者的总有效率为91．5%，对照组为67．5%，两组差异有统计学意义(P<0．01)。 见表 5。

3 讨论

高血压脑出血患者，由于术前血肿直接的机械性破坏以及占位效应引起的原发脑损害，加上术后继发性脑水肿、脑血管痉挛、局部微环境的化学性损害等，造成了中枢神经功能的严重紊乱，导致患者意识昏迷，出现较多并发症。其中以继发性肺部感染最常见，是引起患者病情恶化甚至死亡的重要原因[7]。继发性肺部感染最早出现在术后1～2 d，病情呈逐渐加重趋势，缠绵难愈，可诱发其他并发症如高热、电解质紊乱、消化道出血、意识障碍加深、成人呼吸窘迫综合征等。

表5 两组临床疗效比较 （例）

导致继发性肺部感染常见原因有：（1）大量脑出血后意识昏迷，颅内高压引起的中枢性恶心呕吐，导致误吸大量胃内容物，引起吸入性化学性肺炎。（2）由于高血压脑出血患者多为中老年人，常常合并有肺气肿、老年性慢性支气管炎等疾病，肺组织萎缩，肺泡弹力下降，呼吸肌无力，导致昏迷后肺内及支气管内痰液排出困难，加之老年人机体免疫力下降，细菌容易滋生繁殖引起肺部感染。（3）医源性因素也起到重要作用，如患者术中气管插管，容易损伤气道黏膜，破坏呼吸道的天然屏障引起感染；使用呼吸机，容易通过呼吸机传播细菌引起感染。此外，术后常规使用脱水药物，导致体液丢失严重，气道干涩，痰液黏滞，不易排出加重感染等[8]。

针对高血压脑出血术后容易继发肺部感染的特点，早作预防显得十分重要，由于早期患者意识昏迷，痰液自主排出困难，气道梗阻可能性大，为了改善通气，通畅气道，根据患者昏迷程度、呕吐频率、自主呼吸状况、血氧饱和度等，评估患者预后，近期难以清醒者，选择早期气管切开[7，9]。一般在术后密切观察患者呼吸情况、痰液分泌以及血氧饱和度变化，一旦评估认为存在高的肺部感染风险和通气障碍，则尽早进行气管切开，利于早期清除气道内较多呕吐吸入物和气道分泌物。

同时，术后护理也是十分重要的，鉴于气管切开后，上呼吸道的天然屏障不复存在，因此保持切开后呼吸道的相对无菌是减少肺部感染的重要环节，我们全部采用一次性密闭式吸痰装置 （人工鼻），防止污染和交叉感染，大大减少了肺部感染风险[10]。此外，引起肺部感染一个重要原因是积存在毛细支气管内的痰液由于气道痉挛阻塞，或痰液本身黏滞，难以有效稀释和排出，增加了肺部感染机会和治疗难度。我们常规采用超声雾化吸入沐舒坦和爱全乐，收到了较好效果，沐舒坦能使黏稠的痰液变得稀释，爱全乐能有效缓解气道痉挛，两者联合使用，能有效地解除支气管痉挛，减少呼吸道分泌物，改善肺部气体交换，达到控制喘息，保持呼吸道通畅的目的[11]。对于感染严重的患者，如通过X线摄片同时发现肺部感染病灶较大，药物保守治疗难以控制者，则采用支纤维镜下灌洗，清除堵塞微小气道的痰液和脓液，促进感染的控制。

高血压脑出血属于中医学“中风病”范畴，病机多属本虚标实，本虚多为肝肾阴亏，标实多为肝阳上亢，夹风火痰瘀，相互为患，一旦发病，气血逆乱，升降失调，风火相煽，痰瘀壅塞，肺气不宣，腑气不通，郁而发热，实邪肆虐更甚，骤然间出现大壅大塞之象。临床上我们观察到中风后继发肺部感染者，往往表现为热毒壅肺，痰瘀互结，呼吸急迫，高热不退，咳喘黄痰，实则为肺痈之象。患者往往合并腑气不通、燥屎内结等症候。治疗时，我们除了清热化痰、逐瘀排脓之外，还须兼以“通腑泻热”为最宜，腑气得通之后，痰瘀俱下，风火上升之势得降，肺气得宣，诸症方除[12]。因此，选用千金苇茎汤合大承气汤加味，清热化痰，活血化瘀，通腑泻热，上下同治，防治高血压脑出血术后继发性肺部感染。

千金苇茎汤为《金匮要略》中治疗肺痈名方，对肺脓肿、大叶性肺炎、支气管炎和百日咳等肺热痰瘀互结者，有良好疗效[13]。方中苇茎，甘寒轻浮，善清肺热，为肺痈必用之品，为君药。冬瓜仁清热化痰，利湿排脓，能清上彻下，肃降肺气，与苇茎配合则清肺宣壅，涤痰排脓。薏苡仁甘淡微寒、上清肺热而排脓、下利肠胃而渗湿，二者均为臣药。桃仁活血逐瘀，可助消痈，为佐药。加用金银花、黄芩、鱼腥草增强清热解毒之功，加用桔梗、竹茹等增强化痰排脓之效。大承气汤为《伤寒论》寒下名方，大黄苦寒泄热，清泻胃肠积滞，为君药；芒硝咸寒泻热，软坚润燥通便，为臣药；枳实破气散结，消积除痞，厚朴宽肠下气，消胀除满，两者均为佐药。大黄、芒硝相须为用，刚柔相济，清泻热结力强，燥、实并治。枳实、厚朴相配，有助黄、硝推荡积滞、攻下热结之用。上述两方合用，清热化痰、通腑泻热，上清肺热，下泄腑实，相互为用。

在本组病例中，大多数神昏高热、痰多壅盛患者，在鼻饲该中药治疗后，大便得通，高热得降，痰液减少，神志意识逐渐转清，颅内压下降，血压逐渐平稳，肺部感染也逐渐好转稳定。本研究结果表明，清热化痰通腑中药防治高血压脑出血术后继发性肺部感染，能够减轻临床症状，缩短肺部感染病程，改善患者临床预后。

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（本文编辑 马 薇）

Clinical Observation on the Treatment of Clearing Heat and Resolving Phlegm and Tongfu with Secondary Pulmonary Infection after Operation of Hypertensive Cerebral Hemorrhage

LIU Jianren,DAI Xiancai,ZHU Wenrui,HUANG Liangwen,HU Peng,CHEN Wei
（Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou,Guangdong 510405）

ObjectiveTo observe the clinical effect of the treatment of clearing heat and resolving phlegm and Tongfu on secondary pulmonary infection after operation of hypertensive cerebralhemorrhage.Method Selecting hospitalized patients after operation of hypertensive cerebral hemorrhage from January 2007 to June 2013,cerebral hemorrhage were at least 30 mL,emergency craniotomy hematoma removal operation or drilling drainage of hematoma,postoperative patients with pulmonary infection.According to infection severity,respectively tracheotomy,severe pneumonia using branch a fiberoptic bronchoscope lavage,combined with theresults of sputum culture with antibiotics to prevent infection.There were 162 cases after operation of cerebral hemorrhage patients with pulmonary infection.They were randomly divided into treatment group and control group.Treatment group was given nasal feeding of traditional Chinese medicine of clearing heat and resolving phlegm and Tongfu (Qianjin Weijing Decoction and Dachengqi Decoction),control group was given nasal placebo treatment.After 4 weeks treatment, something were observed in patients with tracheotomy cases of severe pneumonia cases,bronchoalveolar lavage,control time of clinical symptom,fever relief average time and the totalefficiency oftreatment.ResultsThe pulmonary infection ofpatients with hypertensive cerebral hemorrhage by the treatment of clearing heat and resolving phlegm and Tongfu,the number of cases of tracheotomy and bronchoalveolar lavage were significantly lower than in control group (P＜0.01);Clinical symptoms such as cough disappeared time,average heat release time was significantly lower than the patients in the control group(P＜0.05).The clinical total effective rate of treatment was significantly higher than control group(P＜0.01).ConclusionThe treatment of clearing heat and resolving phlegm and Tongfu was significantly effective on secondary pulmonary infection after operation of hypertensive cerebral hemorrhage,and can relieve clinical symptoms,improve the prognosis of patients.

hypertensive cerebral hemorrhage;secondary pulmonary infection;clearing heat and resolving phlegm Tongfu method;Qianjin Weijing Decoction;Dachengqi Decoction

R743.2；R563.1

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2014.08.011.039.05

2014-04-30

刘建仁，男，医学博士，副主任中医师，硕士研究生导师，主要从事中西医结合临床颅脑疾病研究。