院前急救档案信息化建设探讨

文/连云港市急救中心 倪兆云

院前急救档案信息化建设探讨

文/连云港市急救中心 倪兆云

在对院前急救档案信息化的必要性进行论述的基础上，分析了当前院前急救档案信息化建设现状，提出了院前急救档案信息化建设过程中存在的不足。最后，从信息化系统的功能应用角度，探讨了系统在院前急救档案中的应用，为提高院前急救档案信息化水平提供了参考。

院前急救；档案信息化；信息系统

一、院前急救档案信息化的必要性

当前，我国的院前急救服务整体水平与发达国家的整体水平相差较大，尤其是在急救呼叫电话服务、病历档案以及急救预案方案管理等三个方面的整体状况需要提高。院前急救机构的档案是院前急救机构在实施内部管理与建设、开展院前急救业务、承担政府与社会保障等各项活动中形成的具有一定保存和利用价值的各种文字、图表、声像等多种载体的原始记录，主要包括文书档案、指挥调度记录档案、急救病历档案、重大突发事件处理活动记录等。其中指挥调度记录档案、急救病历档案、重大突发事件处理活动记录对减少医疗纠纷、发挥案件举证、实现患者就诊信息追踪、提高突发事件处置水平等方面发挥着重要的作用。院前急救档案的信息化就是针对院前急救工作中形成的各类档案资料，通过利用现代计算机技术进行管理，实现信息资源有效地整合和资源共享，提高院前急救档案的管理化水平和利用效率，更好的发挥院前急救档案在提高院前急救水平、保障人民群众健康方面的作用与价值。同时，在信息系统的开发过程中，对针对性的领域进行有效开发，例如对于有急救记录的患者、因公受伤患者、申请了120特别关注的患者等，都可以建立起详细的患者信息档案，针对既有的病例档案预先提出针对性的急救方案。

院前急救档案的信息化管理对急救档案管理工作的重要作用体现在这样几个方面：1.能够在相对较短时间内快速准确的调取急救调度指挥记录，在那个患者拨出呼救电话、急救调度接入电话、了解病情、发出派车指令、急救车接到指令之后的出救、将患者送达就诊医院等一系列过程重现出来，有利于在院前对急救患者的相关环节进行分析，提高院前急救的整体水平；2.利用信息化档案，能够准确的调取院前急救记录及相关的档案，一旦出现医患纠纷之后，能够形成完整准确的医疗举证证据，使得医疗机构的急救行为得到法律保护；3.通过系统保存重大交通事故、大型灾害事件等突发事件的急救预案、处理决策、派车记录、现场指挥记录等急救处理记录，总结重大突发事件的处理经验，为以后发生类似重大突发事件提供有益借鉴，为群众生命安全和社会稳定提供有时有效的保障。4.信息化建设工作有利于院前急救档案资料的内部管理及控制，更大地发挥院前急救档案资料的利用效率和利用价值。

二、院前急救档案信息化建设现状

从当前院前急救档案信息化建设方面的清理来看，虽然部分院前急救机构意识到了档案信息化建设的重要作用，而且已经开始了对应的实施策略，但是在档案信息化建设过程中依然存在着一些不足。

1.信息化建设过程中缺乏标准化，尤其是软件的通用性、灵活性等方面较为缺乏。例如，信息表达的分类表达方法、信息处理流程、信息传递接口以及报表内容等方面缺乏必要的统一；

2.系统的整体安全性较差。缺乏必要的保密和保护技术，存在患者信息资料、专业技术资料泄露的风险；

3.急救档案的信息化建设内部技术力量不足，不能提供有力的技术支持及内部服务。这主要是因为系统的应用层次较低、系统开发人员经验缺乏造成的；

4.急救档案从业的素质较低，不能较好掌握信息化操作技术，阻碍了急救档案信息化的建设步伐。

三、院前急救档案信息化功能应用

从2006年以来，连云港市急救中心引进建立现代化的院前急救通信指挥信息系统，建立了完善的急救档案网络数据库，实现对患者资料、急救信息、急救病历、急救数据统计、呼救受理和急救处理过程的文字记录、同步录音等综合功能。目前，院前急救通信指挥信息系统已在相关地区的急救机构中得到了应用，而且所取得的相关效果良好。院前急救通信指挥信息系统的运用，大大加快了急救档案信息化建设步伐。

（一）建立信息化人员档案库，实现急救人力资源档案的信息化

通过院前急救通信指挥信息系统的模块开发，将院前急救医生、护士、担架员、司机、调度人员五种人员的姓名、职称等纳入到管理系统中。通过使用系统的“综合信息管理”可以方便地建立急救人员的正常工作考核档案、病历审核数据管理档案、收费项目统计档案等，实现急救人力资源档案的信息化。

（二）建立电子病历档案库，实现急救病历档案的信息化

院前急救通信指挥信息系统的电子病历功能，方便急救医生在完成急救任务后，及时整理完善电子病历，将病人基本情况、发病状况、急救措施、急救结果等输入电脑，档案人员将电子病历载入档案库后，方便病历的及时调出，能够准确的调取院前急救记录及相关的档案，一旦出现医患纠纷之后，能够形成完整准确的医疗举证证据，使得医疗机构的急救行为得到法律保护。同时也为急救机构总结不同病症的急救经验提供较好的参考价值。

（三）建立重大活动急救方案档案库，提高信息共享层次

通过及时记录大型火灾、交通事故、大型公共突发事件时的指挥调度过程、急救处理过程等资料，形成单独的重大活动急救方案档案库，一方面便于急救机构在以后发生类似的重大突发事件时，及时调取以往的活动资料，借鉴以往事件处理的成功经验，提高事件处置的效率和成功率。另一方面，各个急救机构在建立自身的信息化系统之后，将建立的系统加入到上级应急救治指挥平台，利用计算机的网络系统、无线通信系统等，能够实现急救机构与上级指挥部实现信息资源的共享，既能够联合开展对应的急救行动，也提高了急救机构应对突发事件的能力。

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