TICL植入治疗合并散光的高度近视视觉质量疗效观察

吴 燕，罗 涛，蒋 炜，张衡頔，赵雅静 (成都军区总医院眼科，四川成都 610083)

矫正散光的有晶体眼后房型人工晶体(toric implantable contact lens，TICL)植入术治疗合并散光的高度或超高度近视屈光手术的重大革新，其安全性和有效性得到了充分肯定［1-2］。单纯的视力提高已经不能满足患者和医师的要求，全面视觉质量的提高才是屈光手术追求的最高标准。LASIK手术长期以来是矫正近视的主流手术，同时也可以矫正近视散光，但是LASIK手术矫正近视及散光的同时会导致对比敏感度(contrast sensitivity，CS)不同程度的丢失［3］，尤其对于高度近视或超高度近视合并散光的患者，术后视力恢复慢，对比敏感度往往下降［4］。虽然地形图引导、Q值引导和像差引导等个性化角膜切削的发展，在一定程度上提高了视觉质量，但是仍不能达到对比敏感度的全面提高［5-6］。TICL植入手术在矫正这类合并散光的高度或超高度近视的同时是否能改善对比敏感度，以及改善的程度都是目前所关注的问题。本研究针对接受TICL植入的患者进行手术前后视力、对比敏感度检查以及视觉问卷调查，全面评价术后视觉质量的情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2011年6月至2013年2月，在我院眼科行TICL植入术的高度复合性近视散光以及单纯性近视散光的患者共27例(52眼)，其中男16例，女11人，年龄19～45岁。术前屈光度(－11.60 ±4.17)D(－7.75～ －22.00 D，等效球镜)，柱镜屈光度(－2.32±1.26)D(－1.00 ～ －4.50 D)，前房深度大于或等于2.8 mm，前房角开放，角膜内皮细胞计数大于2 500/mm2，周边部视网膜正常，排除其他眼部疾病及全身疾病。本研究符合世界医学会有关医学论理学的赫尔辛基宣言。所有患者都被告知手术和研究的相关情况，并签署了知情同意书。

1.2 方法

所有患者都采用术前2周手术虹膜周切，提前20 min行2%匹罗卡品滴眼3次缩瞳，在12:00角结膜缘剪开结膜约4 mm小切口，从角巩膜缘穿刺进入前房，虹膜镊夹住周边虹膜，拉出后剪除部分虹膜，虹膜复位后，观察确认色素上皮被穿透。结膜根据情况可不缝合。术后滴典必殊眼液，每日4次，1周停药。2周后行TICL植入手术，术中3.2 mm主切口在颞侧透明角膜缘，12:00和6:00做两个辅助穿刺口，常规植入TICL晶体后，根据厂家提供数据旋转调整晶体位置，卡米可林缩瞳。虹膜周切和TICL植入手术也都是同一个手术医生完成。手术采用STAAR Surgical公司ICMV4 TICL人工晶体。

术后处理和随访:所有患者TICL植入术后典必殊眼液滴眼，每日4次，4 d减量，16 d停药;可乐必妥眼液滴眼，每日4次，1周停药。术后第1、6个月随访检查。观察比较手术前后裸眼视力(UCVA)、最佳矫正视力(BCVA)、屈光度、无眩光对比敏感度和眩光对比敏感度检查。视觉质量问卷调查表询问患者在虹膜周切术后或TICL植入术后是否有复视、光晕、阴影、眩光、斑点以及夜间视力下降等视觉干扰情况，并询问对手术效果是否满意。

1.3 统计学处理

应用SPSS 13.0统计学软件处理数据，术前、术后比较采用配对t检验，P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 视力及屈光度

患者术前和术后视力及屈光度检查结果见表1。术后1个月和6个月裸眼视力均显著高于术前(P＜0.05)，但6个月和1个月之间无显著差异(P＞0.05)。术后1个月和6个月最佳矫正视力均显著高于术前(P＜0.05)，但6个月和1个月之间无显著差异(P＞0.05)。术后残留屈光度(等效球镜)较小，术后1个月与术后6个月比较无显著性差异(P＞0.05)。术后残留散光度显著低于术前(P＜0.05)，术后1个月与术后6个月比较无显著性差异(P＞0.05)。术后 1个月共有 47只眼(90.38%)CUVA较术前BCVA提高1～3排，其余5只眼UCVA等于术前BCVA，术后6个月时共有48只眼(92.31%)UCVA较术前BCVA提高1～3排，余3只眼术后BCVA也较术前BCVA提高。

表1 TICL手术前后视力及屈光度情况

2.2 对比敏感度

无眩光对比敏感度:术后1个月和6个月在3.0、6.0、12.0和18.0 cpd各频率段CS与术前相比均显著提高(P＜0.05)，术后6个月和术后1个月相比各频率段虽有提高，但均无显著性差异(P ＞0.05)，见图1。

眩光对比敏感度:术后1个月和术后6个月3.0、6.0、12.0和18.0 cpd各频率段CS与术前相比均显著提高(P＜0.05)，但在3.0 cpd频率段虽有提高，但无统计学差异(P＞0.05)，术后6个月和1个月相比所有频率段都无显著提高(P＞0.05)，见图2。

在术前、术后1个月和术后6个月各时间段，无眩光CS和眩光CS相比，两者间各频率段均无显著差异(P＞0.05)。

2.3 并发症

本组27例(52只眼)均成功植入TICL。有2只眼(2例)发生明显晶体旋转，1只眼在术后3个月发现TICL逆时针旋转约20°，裸眼视力0.6，患者对目前视力满意，未行手术调整。另1只眼为合并－4.50 DC近视散光的患者，在术后第2天发现顺时针旋转约10°，患者重影明显，给予手术调整后，重影消失，裸眼视力0.8。未发生眼内炎、继发性青光眼、晶状体前囊下混浊等并发症。

2.4 满意度调查

所有患者中，只有2名患者术后有不同程度的视觉干扰。1名患者在术前虹膜周切后1只眼出现阴影，在之后的随访中症状有所缓解。该眼虹膜周切口部分暴露于上睑缘外。另1名患者在TICL植入术后出现双眼眩光，在之后的随访中有所好转。TICL植入术后效果满意度达到100%。

3 讨论

TICL植入手术治疗合并散光的高度或超高度近视术后视力的提高完全超出我们的预期，既往LASIK手术针对该类患者术后恢复最佳视力基本只能达到术前最佳矫正视力水平，且对于散光度数较高的患眼，恢复期较长［7］。但是，TICL植入手术后绝大多数患者的UCVA都能达到或超过术前BCVA，这种显著的视力改善是LASIK手术不能达到的［8］。有学者用Q值引导的LASIK治疗高度近视散光的研究中发现，术后1个月BCVA较术前BCVA提高一排以上的只有3%，约90%达到术前BCVA水平［6］。而在本研究中，术后1个月，有90.38%的患眼UCVA都较术前BCVA提高1～3排，其余5只眼UCVA等于术前BCVA。因此可以看出，TICL植入治疗高度近视合并散光或单纯高度近视散光，其术后视力的提高是LASIK不能企及的。

屈光手术术后视觉质量的改善情况也是目前关注的重点。LASIK及PRK等激光角膜屈光手术长期作为主流手术，很多学者都对其术后CS做了研究，结论均显示LASIK术后早期CS各频率都明显下降，至6～12个月甚至更长时间才能恢复到术前水平［9-10］。Jay等［11］还对LASIK术后影响CS的各种因素进行了全面分析，并认为其中光学因素包括术后角膜表面规则度，角膜散光和消融表面的光滑度等是影响CS的主要原因。TICL植入手术保留了角膜的完整性，避免了上述LASIK术后光学因素的影响，从理论上该手术将不会引起CS的下降。且术前高度近视患者佩戴眼镜矫正视力时都会缩小物象，导致视觉质量部分下降，术后眼内植入TICL晶体，物象变化相对小，视觉质量也会相应提高。Schallhorn等［8］对TICL和PRK两种方法术后CS的变化进行了对比研究，结果显示TICL术后视力和CS都明显好于PRK术后情况。他们研究还发现TICL术后在有眩光和无眩光的情况下夜间驾驶模拟试验结果都优于PRK［4］。本研究结果显示TICL植入术后无眩光CS和眩光CS均较术前显著提高，患者对术后视力及视觉质量的满意度都相当高。本研究还发现术前、术后无眩光CS和眩光CS两者间均无明显差异，也说明术后眩光发生率低。

TICL植入手术安全性较高［12］，在本研究中未发生眼内炎、继发性青光眼、晶状体前囊下混浊等严重并发症，只有2只眼发生TICL晶体方向旋转，1只眼继续观察未处理，另1只眼经过手术旋转TICL轴向，视力提高到0.8，患者满意。TICL晶体旋转是比较多见的并发症。如果晶体偏小，容易旋转，因此术前准确测量白到白的距离，定制合适大小的晶体是避免TICL选择的关键步骤。当然术中要确定晶体轴向位置与术前设定的一致，且晶体4个攀均完全在虹膜下方睫状沟内，如果有晶体攀未植入睫状沟而是嵌顿在虹膜皱褶中，更容易发生TICL旋转。术后常规不建议患者活动性散瞳，同时要求患者不能揉眼。如果发现TICL旋转，并引起患者视觉质量明显下降，可手术调整晶体位置。

总之，矫正散光的有晶体眼后房型人工晶体植入手术矫正合并散光的高度或超高度近视能全面提高患者视觉质量，改善患者生活，满意度很高，是值得临床推广的手术方式。对于－10.00 D以上的超高度近视合并散光的患者或角膜相对较薄的高度近视合并散光的患者建议选择TICL植入手术。当然LASIK手术在对－10.00 D以下的合并散光的近视患者，仍然是主流手术，其优点在于:①没有眼内手术的风险，安全性更高;②视觉质量基本能恢复到术前水平;③费用较低廉。因此，应该客观地根据患者的具体情况选择最适合的手术方式。

［1］Elies D，Alonso T，Puig J，et al.Visian toric implantable collamer lens for correction of compound myopic astigmatism［J］.J Refract Surg，2010，26(4):251－258.

［2］杨浩江，司马晶，李 林，等.TICL矫治高度近视并散光的临床研究［J］.国际眼科杂志，2013，13(5):980 －983.

［3］Lee YC，Hu FR，Wang IJ.Quality of vision after laser in situ keratomileusis influence of dioptric correction and pupil size on visual function［J］.J Cataract Refract Surg，2003，29(4):769 － 777.

［4］Schallhorn S，Tanzer D，Sanders DR，et al.Night driving simulation in a randomized prospective comparison of Visian toric implantable collamer lens and conventional PRK for moderate to high myopic astigmatism［J］.J Refract Surg，2010，26(5):321 －326.

［5］姚达强，沙翔垠，李 林，等.ORK-CAM角膜像差引导的LASIK治疗高度散光的临床评价［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2012，12(6):379－382.

［6］Cao ZY，Xia LK，Lu Y，et al.Postoperative visual outcomes and analysis of Q value guided non-linear aspheric monovision LASIK for myopic astigmatism and presbyopia［J］.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci)，2012，12(4):604－608.

［7］O＇Doherty M，O＇Keeffe M，Kelleher C.Five year follow up of laser in situ keratomileusis for all levels of myopia［J］.Br J Ophthalmol，2006，90(1):20－23.

［8］Schallhorn S，Tanzer D，Sanders DR，et al.Randomized prospective comparison of visian toric implantable collamer lens and conventional photorefractive keratectomy for moderate to high myopic astigmatism［J］.J Refract Surg，2007，23(9):853 －867.

［9］Lackner B，Pieh S，Funovics MA，et al.Influence of spectacle-related changes in retinal image size on contrast sensitivity function after laser in situ keratomileusis［J］.J Cataract Refract Surg，2004，30(3):626 －632.

［10］Townley D，Kirwan C，O＇Keefe M.One year follow-up of contrast sensitivity following conventional laser in situ keratomileusis and laser epithelial keratomileusis［J］.Acta Ophthalmol，2012，90(1):81 －85.

［11］Chan JW，Edwards MH，Woo GC，et al.Contrast sensitivity after laser in situ keratomileusis.one-year follow-up［J］.J Cataract Refract Surg，2002，28(10):1774 －1779.

［12］张 立，蒋海翔，叶应嘉，等.TICL植入术治疗高度近视合并散光的临床观察［J］.国际眼科杂志，2012，12(11):2170 －2172.