发散式体外冲击波治疗颈肩肌筋膜疼痛综合征

宋宇锋，武政

(山西医科大学第二医院康复科，山西 太原 030001)

发散式体外冲击波治疗颈肩肌筋膜疼痛综合征

宋宇锋，武政

(山西医科大学第二医院康复科，山西 太原 030001)

目的评价发散式体外冲击波治疗颈肩肌筋膜疼痛综合征的安全性和有效性。方法自2012年5月至2012年8月通过发散式体外冲击波治疗仪(AGD-800)治疗颈肩肌筋膜疼痛综合征36 例患者，每位患者都以痛点定位冲击点，每次治疗一个或多个冲击点(疼痛区域)，每个冲击点次数2 000次，治疗周期7 d/次，连续治疗3次，分别为0、7、14 d，治疗时间为5～10 min，并随访记录治疗前、治疗后、7 d、14 d、21 d的疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、医生评价评分、患者反应评分及总体评分。结果36 例患者中32 例获得完全随访，均无不良事件发生。VAS评分随着时间延长、治疗次数增加逐渐改善，治疗前后比较差异有统计学意义。患者对治疗效果较满意，总有效率末次随访达到50%。结论冲击波技术无明显损伤、安全、简便、有一定的疗效，可作为颈肩肌筋膜疼痛综合征综合治疗中的一种辅助治疗，值得推广。

体外冲击波；颈肩肌筋膜；疼痛综合征

颈肩肌筋膜疼痛综合征是临床常见的一种非特异综合征，多在慢性劳损基础上，逐渐出现颈肩部疼、酸、僵、麻等症状，且时重时轻反复发作，严重影响患者日常生活。其发病率随年龄增长而上升，且明显呈现年轻化趋势。现有治疗主要以按摩、针灸、理疗、消炎等复合保守治疗为主，山西医科大学第二医院康复科在省内率先引进体外冲击波技术治疗该疾病，并取得了一定疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年5月至2012年8月在门诊诊治的颈肩肌筋膜疼痛综合征患者36 例。纳入标准：年龄在18～70周岁之间；符合肌筋膜疼痛综合征的诊断，诊断要点：颈肩部肌肉骨关节的持续性钝痛，疼痛经常自扳机点牵涉远隔的某一部位；有规律组织压痛点：枕骨下肌肉附着点、颈椎下部C5～7横突间隙前边、斜方肌上缘正中点、岗上肌起点肩胛棘上方。排除标准：严重的颈肩部疾患患者；严重的心肺脑血管疾病患者;严重的代谢系统、免疫系统或血液系统疾病患者；严重的传染性疾病患者；有精神疾病或神经功能障碍者；其他不宜参加本治疗的患者。入选的36 例患者均进行3次治疗，分别为0、7、14 d，每次治疗时间为5～10 min，并分别于0、7、14、21 d进行随访。

1.2 治疗方法 采用发散式体外冲击波治疗仪(AGD-800)，治疗时依治疗需要采取相应舒适的体位：卧位或坐位。在颈肩部软组织痛的特定病变组织中选取一个或多个压痛点，用记号笔做上标记，涂足量耦合剂于治疗区域，选择直径15 mm或20 mm的治疗探头，治疗参数为：压力1.5～3 kPa，次数2 000次，频率5 Hz或10 Hz，治疗周期7 d/次，连续治疗3次。

1.3 观察指标 36名患者在治疗前、治疗后进行疼痛评定、医生对患者状态的综合评价、患者对治疗的反应、症状改善率、治疗后总有效率、不良事件等指标测定并记录。a)疼痛评定采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评定时依患者主观感受采用划线记录。每位患者平均进行三次自我评估，取其三次的平均值作为研究指标。b)医生对患者状况的评价。0：很好，没有症状；1：良好，症状轻微；2：一般，症状中等；3：差，症状严重；4：很差，症状非常严重，无法忍受。c)患者对治疗的综合反应。0：极好，理想的反应，完全的疼痛缓解；1：好，效果满意，仅偶尔有疼痛或/和关节僵硬；2：有效，但期望更好；3：有一点效果，但不满意；4：一点都不好，无效果。d)总体评价-症状改善率。显效：症状改善率大于90%；有效：症状改善率大于60%小于等于90%；稍微缓解：症状改善率大于30%小于等于60%，无效：症状改善率小于等于30%，总有效率=(显效+有效)/总病例数，并以此来判断疗效、患者对该治疗手段的认可程度及各指标间的相关性。

2 结 果

36 例治疗患者中有4 例未完成随访并剔除，其余患者均安全耐受治疗过程并按时随访，少数患者在治疗中有明显疼痛加剧现象，但随后出现明显疼痛缓解。全部病例无不良事件发生。治疗后各时间段VAS评分均较治疗前有改善，差异有统计学意义(P<0.01)，2周后与3周后VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，VAS评分与医生评价和患者反应相关性分析有统计学意义(P<0.01，见表1)。症状改善率见表2，治疗总有效率：治疗后当天28%，1周后34%，2周后46%，3周后50%。

表1 冲击波治疗前后VAS评分、 医生评价、患者反应分)

表2 冲击波治疗前后症状改善情况(例)

3 讨 论

颈肩肌筋膜疼痛综合征即颈肩部肌肉劳损、局部疼痛、肌筋膜局部黏连、瘢痕、挛缩，表现为有明显的压痛点、肌肉僵硬紧张，固其疼痛范围广、治疗困难。冲击波有着周期短、频谱广、短时可达到高峰压的特点，其作用可直接到达人体的深部组织，通过诱导组织微创伤间接刺激重新修复、改善局部微循环、提高痛阈、改善炎性介质作用等多种机制来缓解疼痛，因此为颈肩肌筋膜疼痛综合征的治疗提供了一种新的无创的物理治疗方法。目前冲击波疗效评价仍主要采用VAS评分，为进一步减少患者VAS评分误差，本研究加入医生对患者状况的评价，统计结果提示VAS与医生评价之间存在相关性，表明VAS评分基本可反应出患者真实病情状况。结果中治疗后与1周后VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.01)，医生评价分却无统计学意义(P>0.05)，两者出现矛盾，经分析可能由于医生评价分灵敏度较低或误差导致。本研究32 例患者治疗后疼痛缓解较佳，总有效率随时间和治疗次数增加而逐渐增加，VAS评分逐渐减少，统计结果也提示冲击波治疗有时间依赖性和累积效应[1]，本研究首次治疗后VAS评分降低，疼痛得到缓解。治疗前VAS评分较低的患者治疗后可达到明显缓解或完全缓解，症状改善率为显效的都为VAS评分低症状较轻者，VAS评分高的部分患者治疗后疼痛缓解程度不大，但仍有缓解，其中症状改善率显示无效的都为VAS评分高，症状较重者。作者认为对于轻度肌筋膜疼痛综合征患者属于早期病变，可完全治愈，顽固、症状较重的经过治疗也可达到缓解，改善生活质量。

冲击波治疗的定位、参数设定对治疗及疗效至关重要，本研究中患者疼痛缓解达到显效和有效的，其痛点明确，容易定位，对于效果不明显的，多数表现为区域性疼痛，不易定位，治疗只能区域性治疗或选择性选择扳机点治疗，因此痛点明确、定位准确是提高疗效的重要因素，目前主要定位仍是体表解剖标志结合痛点定位，另外有B超[2]、X线定位，可结合体表定位，提高定位准确率及疗效。有关参数设定，一般建议采用低能量中频率治疗，即上述治疗参数，在治疗中根据病情及患者体验逐步提高压力频率到最佳状态。高能量可增加并发症的发生率，一般用于软组织钙化、黏连性疾病，有研究表明高能量能提高该类疾病的疗效[3]。关于冲击波副作用报告较少，主要为局部肿胀、疼痛、血肿，为了避免发生，我们在治疗前行患者全身检查，了解既往病史及血常规、凝血、心电图、血压等检查，治疗中了解患者感受，远离神经血管、避免直接接触骨性组织，很好的防止不良事件发生，本研究中无并发症发生。另外准确定位，减少盲打的发生率也可减少并发症的发生。

冲击波治疗在患者对其反应方面，首次治疗后评价为1或0的有19 例，7 d后第二次治疗评价为1或0的有16 例，14 d后第三次治疗评价为1或0的有16 例，统计结果表示VAS评分与患者对治疗的反应有相关性，表明治疗后VAS评分越低，患者体验评分越低，反应越佳，且首次治疗患者治疗反应最佳，后期随着时间推移及症状的改善，再次治疗的反应或改善率将降低。统计结果提示治疗后各期反应对比无统计学意义(P>0.05)。

冲击波在肌筋膜疼痛综合征的治疗中，其有效性在多数文献中已被证实，本研究通过VAS评分、疗效评定、患者对治疗的反应等方面也证实，体外冲击波用于肌筋膜疼痛综合征效果较佳，其很少有副作用发生，且操作、治疗方便，是种安全、有效、无创伤的新型治疗方式，可作为肌筋膜疼痛综合征综合治疗中的一部分，值得临床广泛推广及应用。另外，本研究样本量较小，未设立对照组，随访时间短，且为回顾性研究，也存在其他一些偏倚因素，如测量及评分方面，结果也可能出现偏差，需更精确的试验去进一步证实临床疗效性及其意义。

[1]Ogden JA，Alvarez R，Levitt R，etal.Shock wave therapy for chronic proximal plantar fas ciitis[J].Clin Orthop Relat Res，2001(387)：47-59.

[2]邢更彦，井茹芳，李春玲.超声定位在体外冲击波疗法治疗肩部疾患的价值[J].中华骨科杂志，2005，25(4)：193-196.

[3]Gerdesmeyer L，Wagenpfeil S，Haake M，etal.Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic calcifying tendonitis of the rotator cuff：a randomized controlled trial[J].JAMA，2003，290(19)：2573-2580.

1008-5572(2014)05-0464-03

R681.2

：B

2013-09-02

宋宇锋(1974- )，男，主治医师，山西医科大学第二医院康复科，030001。