前后路全脊椎切除治疗下颈椎原发骨肿瘤

李龙，陈阳，周建伟，马华松，*，周雪峰，王蒙，徐启明

(1.安徽医科大学解放军306医院临床学院，北京 100101；2.解放军306医院骨科，全军脊柱外科中心，北京 100101)

前后路全脊椎切除治疗下颈椎原发骨肿瘤

李龙1，陈阳2，周建伟2，马华松1，2*，周雪峰2，王蒙2，徐启明2

(1.安徽医科大学解放军306医院临床学院，北京 100101；2.解放军306医院骨科，全军脊柱外科中心，北京 100101)

目的探讨前后联合入路全脊椎切除治疗下颈椎原发肿瘤的疗效。方法对我院14 例下颈椎原发肿瘤采用前后联合入路全脊椎切除，前后联合内固定系统重建下颈椎稳定性。记录并比较术前、术后颈部疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)、神经功能日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分及Frankel分级，并随访下颈椎植骨融合率。结果14例均获得随访，随访时间8～54个月。术前和术后颈部疼痛VAS评分分别为(5.43±1.60)分和(2.00±1.30)分，术后疼痛显著缓解(P<0.05)。术后神经功能改善情况按JOA评分法评估神经功能改善率(rate of the improve JOA score，RIS)达63.8%。根据Frankle分级标准，术后神经功能可改善1～2级。术后随访1年内植骨融合率达92.8%。结论采用前后联合入路全脊椎切除治疗下颈椎原发肿瘤，可最大可能完整切除肿瘤组织，重建下颈椎稳定性，获得满意的疗效。

原发骨肿瘤；全脊椎切除；前后路

颈椎原发肿瘤具有较高的致残率，由于颈椎邻近解剖结构的复杂性，尤其是颈椎原发肿瘤对骨质、肌肉及血供的侵犯，因此完整切除肿瘤组织及颈椎稳定性重建的手术风险及难度远远大于常规颈椎手术。随着医疗水平和手术技术的提高，颈椎肿瘤的手术治疗手段更为丰富，治疗效果更好，预后更为理想。本研究对我院2008年1月至2012年3月采用一期或分期前后联合入路全脊椎切除手术治疗的14 例下颈椎原发肿瘤患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2008年1月至2012年3月，共收治C3～7颈椎原发肿瘤患者14 例，均获得随访。其中男9 例，女5例，平均年龄46.6岁(5.5～76岁)。肿瘤部位及性质：C31 例，C42 例，C51 例，C63 例，C71 例，C3～41 例，C4～51 例，C5～63 例，C6～71 例；骨巨细胞瘤5 例，脊索瘤4 例，骨软骨瘤4 例，小圆细胞恶性肿瘤1 例。1.2 临床表现 本组病例均以脊髓、神经根受累症状为主要表现，且伴有不同程度颈肩部疼痛、活动受限，其中手或上肢麻木9 例，上肢及颈肩部剧烈放射性疼痛，严重影响睡眠者7 例，四肢无力、行走不稳3 例，项部肿块4 例，头颈歪斜2 例。

1.3 影像学检查及外科分期 14 例患者术前均行X线、CT及MRI检查，了解下颈椎椎体破坏的部位、范围、累及椎体的数量，脊髓有无受压及受压程度，有无侵犯周围软组织及部位和范围，颈椎稳定性受累情况。所有病例均有不同程度的骨质破坏，大多数同时累及双侧椎弓根，11 例患者影像学表现为溶骨性改变，骨质疏松，其中4 例表现为虫蚀样破坏，7 例伴有不同程度的椎体塌陷；3 例为成骨性表现。

按照WBB外科分期[1]，本组病例主要累及1～3区和10～12区，全脊椎(1～12区)受累3 例，11 例以侵犯脊椎附件(1～3区和10～12区)为主；肿瘤侵犯范围A-D层(椎旁软组织层-硬膜外间隙层)4 例，B-C层(浅层骨组织层-深层骨组织层)7 例，B-D层(浅层软组织层-硬膜外间隙层)3 例。

1.4 治疗方法及随访 10 例患者采用一期前后路全脊椎切除，4 例患者由于全身状况差不能耐受一期手术，待全身情况改善后，尽早行二期手术治疗。所有患者均采用全身麻醉，术前透视定位，术中维持颅骨牵引。根据患者术前评估情况先行前路或后路手术，仔细研究影像学资料及患者的临床症状，症状较重或者神经受压较严重的一侧先行手术治疗。

前入路：仰卧位，颈椎适当后伸，于颈前左侧或右侧胸锁乳突肌内侧缘或同侧胸锁关节与乳突连线稍内侧作斜切口，左侧或右侧的选择以肿瘤偏向侧决定。沿内脏鞘和血管鞘之间进入至椎体前方，定位病变椎体。撑开器将病椎上下相邻椎体撑开，并将相邻的椎间盘切除，之后将受累椎体及侧块部分逐一咬除，注意对神经根和椎动脉的保护，恢复椎体高度及生理曲度。取同种异体骨或填满自体髂骨的钛网植入骨缺损并嵌紧，植入已经预弯的前侧钢板，上下分别以两枚锁定螺钉固定于上下正常椎体上，再次透视见内置物位置满意后冲洗切口，放置引流管，关闭切口。

后入路：俯卧位，以肿瘤为中心取颈后正中切口，显露肿瘤节段上下各一或两个健康节段棘突、椎板及小关节。纱布垫保护肿瘤周围健康组织，在肿瘤外仔细游离，将后路能够显露的肿瘤骨(包括受累棘突、椎板、小关节及部分侧块)及受累软组织逐一切除，明胶海绵及骨蜡止血。钉棒系统对肿瘤节段的上下节段固定，C7采用椎弓根钉，其余采用侧块钉。透视位置满意后冲洗伤口，留置引流管，逐层缝合。

术后卧床1周佩戴头颈胸支具下地活动，支具保护3～6个月。术后根据患者肿瘤的病理类型和体外药敏试验结果选择辅助化疗或放疗。

采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)记录颈部疼痛情况，轻度疼痛平均值为(2.57±1.04)分，中度疼痛平均值为(5.18±1.41)分，重度疼痛平均值为(8.41±1.35)分；采用日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)和Frankle分级评估神经功能改善情况，JOA评分术后神经功能改善率(rate of the improve JOA score，RIS)=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。疗效根据改善率分为四级，优：改善率大于75%；良：改善率大于50%～75%；可：改善率大于25%～49%；差：改善率小于25%。定期随访复查X线片，观察术后内植物和植骨融合情况。

2 结 果

前后路手术时间总计228～348min，平均(224.71±70.20)min；术中出血1500～5100mL，平均(3090.00±1 034.39) mL。所有手术均顺利完成。

14 例均获得随访，随访时间8～54个月，平均(27.2±12.4)个月。手术相关并发症：1 例喉返神经损伤，给予激素、营养神经等药物治疗后逐渐恢复；1 例出现咽喉部刺激症状，给予对症治疗后逐渐恢复；1 例前入路切口深部血肿形成，密切观察并对症处理后逐渐吸收，伤口一期愈合。

术前VAS评分轻度疼痛1 例，中度疼痛10 例，重度疼痛3 例；术后3个月VAS评分轻度疼痛12 例，中度疼痛2 例，无重度疼痛患者；术后3个月和术前颈痛VAS评分分别为(5.43±1.60)分和(2.00±1.30)分，术后3个月与术前比较，两者差异具有统计学意义(P<0.05)；末次随访时VAS评分与术后3个月VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。颈椎术前、术后JOA评分分别为(9.71±1.49)分和(14.36±1.33)分，术后与术前比较两者差异具有统计学意义(P<0.05)，手术治疗后JOA评分优良率为63.8%(见表2)。术前脊髓神经功能Frankel分级A级2 例，B级4 例，C级6 例，D级2 例，E级0 例；术后B级1 例，C级5 例，D级4 例，E级4 例，术后与术前比较，神经功能改善具有统计学意义(α<0.05)(见表3)。

末次随访所有患者均实现骨性融合，术后1年内植骨融合率达到92.8%。随访期间无内固定松动、断裂等并发症。未发现与手术直接相关的死亡。

表1 患者术前、术后3个月及末次随访VAS评分(分)

表2 患者术前、术后3个月JOA评分(分)

表3 患者术前、术后Frankel分级(级)

典型病例为一57 岁女性患者，诊断为C6椎体及附件脊索瘤，行Ⅰ期前后联合入路全脊椎切除，前路钛网加钢板，后路钉棒系统内固定术，手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前MRI检查示C6椎体变扁，椎旁组织异常信号

图2 术前CT示C6椎体骨质破坏累及椎弓根 图3 术后颈椎正侧位X线片示术后前路钛网加钢板、后路钉棒系统固定

3 讨 论

对于脊柱肿瘤的治疗，传统的方法主要采用从肿瘤内部予以切除和/或刮除或者采用分块逐步切除的方法，即最早用于脊柱肿瘤治疗的“蚕食技术”[2]和“蛋壳技术”[3]，它们的缺点在于都不可避免的导致相应椎体出现难以控制的大出血风险，并且难以确定和划分正常组织与肿瘤的界限，致使切除不彻底及手术区域污染，术后肿瘤有较高的局部复发率。近期研究表明，早期发现并尽可能彻底切除肿瘤组织，可以减少或降低脊柱肿瘤的复发率并提高患者生存率。由此，20世纪70年代末至80年代末，Roy-Camille和Stener等第一次提出“全脊椎整块切除”(en bloc)的概念，目的是实现脊柱肿瘤全切除，提高脊柱肿瘤的切除率，降低局部复发率，有效的延长患者生命，改善疼痛状况和神经功能[4]。最初全脊椎切除主要应用于胸腰椎原发恶性肿瘤或者一些良性的侵袭性肿瘤的治疗。20世纪90年代中期，日本学者Tomita等[5]报道了在此基础上进一步改良的经后路全椎体整块切除术，该技术是将整个脊椎以椎管平面为界分为前后两个部分，分两步予以完全切除，这种技术远胜于分块逐步切除的模式，并且可一次性完成整个手术的全过程[5]。但是，由于颈椎邻近解剖结构复杂，周边围绕重要脏器及血管、神经，大多数瘤体呈溶骨性破坏或混合性的骨破坏，其血供丰富，尤其是骨肿瘤侵犯椎动脉或/和神经根时，手术视野及病灶显示不清，在同一手术入路中手术操作相当困难，肿瘤组织往往得不到根治性切除，且颈椎稳定性的重建亦具有一定的难度及风险，所以单纯的前路或后路手术行颈椎的全脊椎整块切除存在相当大的困难。为了尽可能减少对颈椎周围神经、血管的干扰，并且能够完整彻底的切除肿瘤组织，有学者提出了前后路联合入路行颈椎整块切除[6]。

本组病例均采用前后联合入路，分两步进行颈椎的全脊椎切除，较为彻底的切除了肿瘤组织，并实现了颈椎稳定性的重建。我们在术前首先仔细研究下颈椎X线、CT、MRI等影像学资料，详细了解肿瘤侵犯的部位、范围及椎管的完整性、脊髓的受累情况及脊椎周边软组织侵及范围[7]。并熟悉个体化解剖，特别注意椎动脉与肿瘤的关系，必要时行椎动脉MRA或DSA检查，明确椎动脉的走行关系，并以此作为依据，必要时在前路或后路手术时显露椎动脉，以免损伤[8]。在此基础上明确手术顺序及手术入路。王义生等[9]认为，对于脊髓前方的压迫，少节段病变，运动障碍为主者，宜行前路手术；对于脊髓后方的压迫，多节段病变，感觉障碍为主者，宜行后路手术；对于脊髓前后两方的压迫，可分期或一期施行后、前路手术。我们在手术入路的选择上所遵循的一般原则与王义生等的观点基本一致，即：症状较重或者神经受压较严重的一侧先行手术治疗，解除压迫较严重的一侧，然后行另一侧手术。

本组病例均顺利完成手术，在术后并发症方面出现1 例咽喉部刺激症状，该症状是颈椎前路手术发生率最高的早期并发症。术后应用甲基强的松龙可有效降低咽喉部刺激症状的发生及程度。为预防此类并发症，可在术前行气管推移训练并常规行耳鼻喉专科系统检查以防止、降低术后咽喉部并发症的发生。其次，喉返神经损伤在颈椎前路手术中也是比较常见的并发症[10]，特别是下颈椎手术时易损伤，本组出现1 例，给予激素、营养神经等药物对症治疗后恢复。此外，本组出现1 例术后颈前血肿压迫，考虑肿瘤血供丰富，容易出现术后血肿。故术后给予祛痰、消肿治疗，避免剧烈咳嗽及反复吞咽动作。密切观察创口肿胀情况，及时处置[11]。

尽可能完整切除肿瘤，是脊柱肿瘤治疗成功的第一步，这一观点已被大多数医生所接受和倡导[12]。前后联合入路全脊椎切除最接近整块切除。此外，前后路联合内固定能更好的保持颈椎的生理弯曲并即刻恢复脊柱稳定性[13]，对患者术后尽早下床活动有重要意义。综上所述，前后联合入路全脊椎切除术治疗下颈椎原发肿瘤具有如下优点：a)不需要特殊的手术器械，手术易于开展；b)能够充分显露肿瘤组织及重要血管、神经，减少术中神经、血管及临近正常组织的损伤；c)彻底减压，广泛切除肿瘤组织，复发率低；d)脊髓干扰少，从脊髓前后两个方向进行手术，不需绕过脊髓，减少对脊髓的干扰，有利于术后神经功能的恢复；e)稳定性重建，前路使用钢板、钛网植骨支撑，易于操作；后路只需应用椎弓根或侧块螺钉对病椎相邻上下椎体短节段固定融合，保留了其余椎体的活动度，使脊柱从前后方联合完成下颈椎三柱重建，获得良好的脊柱稳定性。

总之，前后联合入路全脊椎切除术作为脊柱肿瘤治疗行边缘切除或广泛切除最好的手术方式之一，基本上实现了肉眼下彻底切除肿瘤病灶，可对脊髓和神经根进行彻底减压，恢复脊柱的基本生理曲度，重建脊柱的稳定性，明显缓解疼痛。术后可根据肿瘤的病理分型对每个患者采取个体化治疗，辅以必要的化放疗，能够有效缓解临床症状，降低肿瘤局部复发率，延长患者生命。尽管前后联合入路全脊椎切除术是治疗下颈椎原发骨肿瘤可行而有效的办法，但是，该术式创伤较大，对患者身体情况、麻醉及术者的要求均较高[14]。需严格掌握适应证，相信随着医疗水平、内固定器械及手术技术的发展，颈椎肿瘤的手术治疗效果将更为理想。

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TheTotalSpondylectomyViaAnterior-posteriorApproachesintheTreatmentofLowerCerivalSpinalPrimaryTumors

LI Long1，CHEN Yang2，ZHOU Jian-wei2，etal

(1.Clinical college in 306 Hospital of PLA，Anhui Medical University，Beijing 100101，China；2.Department of Orthopaedics，Spine Center of PLA，the 306th Hospital of PLA，Beijing 100101，China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of total spondylectomy via anterior-posterior approaches in the treatment of lower cerival spinal primary tumors.MethodsIn our hospiatal，14 cases of lower cervical spinal primary tumors

total spondylectomy via anterior-posterior approaches.The stability of lower cerival spine was reconstructed via anterior and posterior internal fixation.We recorded and contrasted VAS score，JOA criteria and Frankle classification of all cases before and after surgery.The rate of fusion was followed up.Results14 cases received postoperative follow-up，ranging from 8 months to 54 months.The preoperative and postoperative VAS score were respectively (5.43±1.60) and (2.00±1.30).The nerve function was categorized by JOA criteria and Frankle classification，the excellent rate of JOA criteria was 63.8%.An average impovment of 1～2 Frankle grade was achieved in most cases after surgery.The rate of fusion was 92.8% after 1 year.ConclusionThe total spondylectomy via anterior-posterior approaches in the treatment of lower cerival spinal primary tumors could resected the tumor tissue completely as soon as possible，and reconstructe the stability of lower cervical spine and acquire satisfactory effect.

primary tumor；total spondylectomy；anterior-posterior approaches

1008-5572(2014)05-0401-05

R738.1

：B

2013-08-13

李龙(1987- )，男，研究生在读，安徽医科大学解放军306医院临床学院，100101。

*本文通讯作者：马华松