拼联式聚髌器治疗老年髌骨骨折的疗效

向君华，任波，曾荻洵，周国华，陈建军

(解放军国防科技大学医院骨外科，湖南 长沙 410073)

拼联式聚髌器治疗老年髌骨骨折的疗效

向君华，任波，曾荻洵，周国华，陈建军

(解放军国防科技大学医院骨外科，湖南 长沙 410073)

目的探讨拼联式聚髌器治疗老年髌骨骨折的疗效。方法应用拼联式聚髌器手术治疗41 例老年髌骨骨折患者，男26 例，女15 例；年龄61～82 岁，平均68.5 岁。其中横行骨折19 例，粉碎骨折22 例；合并其他部位骨折6 例；Ⅱ型糖尿病15 例，高血压病26 例；老年痴呆症1 例，对其临床资料进行回顾性分析。结果随访时间0.5～3年，平均10个月。骨折全部愈合，愈合时间3～8个月。按照改良的Bostman疗效评估标准评估，优26 例，良12 例，可3 例，优良率为92.7%。结论拼联式聚髌器治疗老年髌骨骨折是一种简单、安全、有效、快捷的手术治疗方法，值得临床推广，尤其是在基层医院。

拼联式；聚髌器；老年髌骨骨折

髌骨骨折是临床常见关节内骨折，发生率约为1.05%，中壮年多见，占58.7%，50 岁以上占35.5%，青少年很少发生[1]。对于分离移位明显的髌骨骨折，处理不当容易遗留创伤性关节炎、关节僵硬等并发症，手术是首选的治疗方法。老年髌骨骨折因其合并症多，骨质疏松明显，选择一种有效、安全、快捷的手术方式极其重要。自2007年8月至2012年8月，我们采用拼联式聚髌器治疗老年髌骨骨折41 例，疗效满意，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组41 例，男26 例，女15 例；年龄61～82 岁，平均68.5 岁。横行骨折19 例，粉碎骨折22 例；合并其他部位骨折6 例；Ⅱ型糖尿病15 例，高血压病26 例；老年痴呆症1 例。自行摔伤34 例，车祸伤7 例，均为闭合性新鲜骨折，断端均有不同程度分离移位。伤后至手术时间2～8 d，平均4.5 d。合并糖尿病及高血压病者术前将血糖、尿糖及血压控制在可耐受手术范围内。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，上止血带，记录起始时间。连续硬膜外麻醉或腰麻下，取髌前纵行直切口，牵开皮瓣，显露断裂的髌骨、股四头肌腱膜和两侧支持带。略屈膝，清除骨折断端及关节腔内积血，生理盐水反复冲洗关节腔，直视下手法复位骨折块。对于横行骨折，先以复位钳临时固定；对于粉碎性骨折，先用粗丝线环形缝合固定骨折块，然后用手掌行髌骨表面研磨数次，以利关节面保持平整。修补髌前腱膜，选择大小合适之拼联式钛质聚髌器，用尖刀在预放置聚髌器5个爪支处纵行切开至髌骨缘，先放上极爪支，再放置下极爪支，使之紧贴骨面，螺纹面部分重叠，然后收紧上下两极，上螺钉锁定聚髌器。活动关节，检查聚髌器固定是否牢固稳定，关节囊侧方开纵行小创口探查关节面是否平整。冲洗伤口，关节腔内放置引流管，修复关节囊、股四头肌腱扩张部、髌旁支持带，逐层缝合伤口，加压包扎，松止血带。

1.3 术后处理 糖尿病患者术后预防性使用抗生素24～48 h。所有患者术后24～48 h拔除引流管，开始股四头肌功能锻炼，3～5 d行开链式屈膝活动练习，2周后扶双拐行走，但患肢不负重，4周后开始患肢负重活动，糖尿病患者适当延迟负重活动时间。

2 结 果

本组均获随访，随访时间0.5～3年，平均10个月。1 例合并老年痴呆症患者术后8 d出院，当日在家再次摔伤，由术前横断骨折演变为伤后粉碎性骨折，内固定器松动脱出，再次入院急诊予以翻修。余患者伤口均Ⅰ期愈合，无皮瓣坏死及切口感染，无聚髌器断裂、脱出等并发症发生。骨折全部愈合，愈合时间3～8个月。按照改良的Bostman疗效评估标准[2]评估，分别从膝关节活动范围、疼痛、工作、股四头肌萎缩、助行、渗出、打软腿、上下楼梯等8个方面评估膝关节的功能。其中28～30分为优，20～27分为良，不足20分为差。优26 例，良12 例，可3 例，优良率为92.7%。典型病例影像学资料见图1～2。

图1 右髌骨骨折患者术前正侧位X线片

图2 右髌骨骨折拼联式聚髌器内固定术后正侧位X线片

3 讨 论

老年患者髌骨骨折后因下肢活动受限，卧床休息时间增加，并发肺部感染、褥疮等致命性并发症的可能性也相应增大。同时，因老年人本身合并的内科疾病较多，如高血压、糖尿病等(本组病例中，糖尿病和高血压病患者分别占36.6%、63.4%)，这些内科疾病与骨折之间又存在着“求动与求静”的矛盾，这就要求我们尽早采取积极有效的治疗措施，以促使骨折愈合和膝关节功能早期恢复。手术治疗可以通过牢固内固定来尽早恢复膝关节活动功能，并达到髌骨解剖复位的要求，无疑是一种首选的治疗方法。然而，在选择手术的前提下，老年人还有一种常见的合并症是我们应该高度关注的，那就是骨质疏松症。本组病例中，老年髌骨骨折中粉碎性骨折比重偏大，占53.7%，主要原因应与其合并的骨质疏松症有关。应该说，术中及围手术期如何应对骨质疏松症是决定手术成败的极其重要的一环，而在实际的临床工作中，这种应对主要体现在对手术内固定方式的选择上。

目前临床上治疗髌骨骨折的内固定方法很多，其中以钢丝克氏针张力带及记忆合金聚髌器较为多见。两者均具有固定牢靠、符合髌骨表面张力带原则、利于早期锻炼等优点，但其缺点同样不可忽视。前者难以保证张力带钢丝直接有效对抗股四头肌收缩时产生的骨折块与克氏针顺行滑移[3]，对于合并骨质疏松症患者或粉碎性骨折患者，其局限性尤为明显；后者则因记忆合金聚髌器离开0～5℃的环境，很快产生“记忆张力”，术者往往在短时间内不能准确控制记忆合金聚髌器的爪与髌骨的接触点，很难一次性将其放置到位，而反复的降温升温以及过度撑开等操作又会降低记忆合金的“记忆张力”，使其达不到应有的强度[4]，这不仅使内固定在牢固性上大打折扣，也势必延长手术时间，对老年患者来说，这将大大增加术中及围手术期的风险。

拼联式聚髌器是另外一种符合张力带原则的髌骨内固定，与钢丝克氏针张力带相比，其优点是：a)由钛质材料制成，生物相容性好，生物退变性低，置入人体后，无特殊情况可不必取出，特别是老年人，可避免第二次手术打击；b)保留了髌骨的完整性。拼联式聚髌器分两极，一极带三爪，另一极带两爪，可从五个不同方向产生聚合力，中间通过横行槽纹接触面及垂直加压螺钉锁定，其应力足以对抗髌骨牵张力。适合于多种类型的髌骨骨折，如粉碎性骨折、上下极撕脱性骨折等，尤其是粉碎性骨折，可将粉碎性骨折的各骨块聚拢在一起，并进行牢固的髌骨表面弹性固定；c)操作更加简便、快捷。与记忆合金聚髌器相比，拼联式聚髌器除了无“记忆张力”这一特性外，其余功能基本一致，而拼联式聚髌器的优点是：a)术中选择大小更加方便、快捷。拼联式聚髌器由上下两部分拼联而成，选择大小时可以两部分分开选择并试用，不合适可马上更换，而记忆合金聚髌器往往只能通过肉眼估算来选择大小，如果试用不合适需要更换，往往还要经过多道环节，使其无论在准确性还是快捷性上都有所欠缺；b)拼联式聚髌器置入时上下两部分分开，由两端向中间收拢，放置起来更加方便；c)拼联式聚髌器的爪支的弧度、间隙可以塑形，使用时上下两部分不必拘泥于同一型号，可根据髌骨的具体形状、大小分别进行个性化选择，其优点是可使内固定器与髌骨外形能更好地铆合，减少术后内固定松动、脱出及骨折块移位的发生；d)术中省却了降温、升温等环节及因选择内固定大小而进行的反复操作，相应地缩短了手术时间。

术中体会：a)上聚髌器前，应尽量维持髌骨外形的完整性，可以通过复位钳钳夹、粗丝线环形缝合、细克氏针临时固定等方法来完成；b)髌前腱膜应在上聚髌器前进行修补，否则难以修复；c)聚髌器三爪部分应置入髌骨粉碎性较明显的那一极，以利碎骨块的聚合；d)对于髌骨粉碎性骨折，在置入聚髌器前，可用手掌研磨髌骨表面数次，对保持髌骨关节面的平整性很有帮助；e)中间的锁定螺钉不参与对抗髌骨牵张力的应力效应，所以在上两颗锁定螺钉比较困难的情况下，不必强求，事实证明，上一颗螺钉也足以达到锁定聚髌器的要求。

无论是拼联式聚髌器还是记忆合金聚髌器治疗髌骨骨折，我们在术后复查X线片时都注意到，因为髌骨的上极为一“斜坡”这一解剖特点，聚髌器爪部与髌骨上缘往往难以贴附紧密，这一设计上的缺陷在理论上增加了内固定器脱出的风险，如何改进还需进一步研究探讨。当然，临床实践才是评判一种治疗方法优劣的关键，在本组病例中，使用本方法治疗老年髌骨骨折的优良率达92.7%，疗效较为满意，事实证明，拼联式聚髌器治疗老年髌骨骨折是一种简单、安全、有效、快捷的手术治疗方法，值得临床推广，尤其是在基层医院。

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2007：1384-1385.

[2]刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京：科学技术出版社，2005：295.

[3]戈兵，朱冬承，王亮.关节镜下空心钉张力带联合钢丝环扎治疗髌骨骨折[J].实用骨科杂志，2012，18(5)：468-469.

[4]曾本强，罗凌云，杨勇，等.聚髌器两种固定方法治疗髌骨骨折的疗效比较[J].实用骨科杂志，2012，18(6)：560-562.

1008-5572(2014)06-0553-03

R683.42

：B

2013-09-22

向君华(1972- )，男，副主任医师，解放军国防科技大学医院骨外科，410073。