邻指指动脉岛状皮瓣顺行转移在手指离断再植中的应用

张军，张春娟，李冬凤，刘冠中

(陕西电子409医院骨二科，陕西 宝鸡 721006)

邻指指动脉岛状皮瓣顺行转移在手指离断再植中的应用

张军，张春娟，李冬凤，刘冠中

(陕西电子409医院骨二科，陕西 宝鸡 721006)

目的探讨应用邻指指固有动脉岛状皮瓣顺行转移桥接再植复杂手指离断的方法和临床效果。方法自2009年5月至2011年7月，对11 例挤压、撕脱手指离断，离断手指存在较大面积皮肤软组织缺损，断指近端存在一侧或两侧指固有动脉毁损，近端血管无法吻合再植的断指，应用邻指指固有动脉岛状皮瓣顺行转移桥接再植，以邻指指固有动脉为轴线，指掌侧总动脉为蒂旋转串联重建断指远端血供，同时解决断指皮肤软组织缺损的问题。原则上皮瓣远端不超过手指中节中远1/3交界处，皮瓣两侧不超过指掌、背侧中线，皮瓣切取面积1.2 cm×1.5 cm～2.2 cm×2.5 cm。结果术后皮瓣及再植手指全部成活，随访时间6～12个月，皮瓣外形及弹性良好，患指长度近似原长度。按中华医学会手外科学会断指再植功能评定标准评定，优7指，良3指，差1指。结论指固有动脉及掌侧总动脉血管恒定，位置表浅，皮瓣顺行旋转，相邻指血管管径相匹配，是复杂断指再植的有效方法。

岛状皮瓣；断指；转移；再植术

随着我国工业迅速发展，手指离断中30%～40%为挤压或旋转撕脱离断，清创后手指断端均存在不同程度皮肤软组织缺损及血管缺损。以往大部分采取患指短缩、前臂游离静脉皮瓣倒置桥接等方法解决，小的缺损上述方法可以解决，若皮肤软组织缺损较大并断指近端血管毁损严重，无法行血管桥接，则传统的方法无法解决。自2009年5月至2011年7月，笔者对11 例挤压、撕脱手指离断，离断手指存在较大面积皮肤软组织缺损，断指近端存在一侧或两侧指固有动脉毁损，近端血管无法吻合再植的断指，应用邻指指固有动脉岛状皮瓣顺行转移桥接再植，11 例断指及皮瓣均成活，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共11 例(11指)，男8 例，女3 例；年龄18～41 岁，平均年龄25 岁。损伤原因：机器绞压伤9 例，车祸伤2 例。11 例中，示指3 例，中指6 例，环指2 例。离断范围：手指近节、中节中段近端的离断，9指为完全离断，2指为不完全离断。11 例断指清创后近端均存在一侧或两侧指固有动脉损毁，同时存在较大面积皮肤软组织缺损，缺损面积范围1.2 cm×1.5 cm～2.0 cm×2.2 cm，离断时间均在3 h以内，11 例均为急诊手术。

1.2 手术方法 手术在臂丛神经阻滞麻醉下，上充气止血带，以中指中节近端离断合并桡侧皮肤软组织缺损并断端近端指固有动脉毁损，应用示指尺侧指固有动脉岛状皮瓣顺行转移桥接再植中指为例。

1.2.1 清创 彻底清除患指失活组织，在8倍显微镜下清创，清除断指远端指固有动脉血管直至健康。探查血管管径大于0.5 mm，找出指背静脉2～5条，确定离断远端指体能够再植成活，同法清创近端，探查指固有动脉，若挫伤严重予以结扎。一一标记断端的血管神经备用，咬骨钳咬除断端污染骨质，将断指摆成原位状，用纸片测出缺损范围及形状，将断指远端指体置4 ℃冰箱备用。

1.2.2 皮瓣的设计与切取 选择示指中节尺侧作为供区，以示指尺侧指固有动脉为轴血管，旋转点在指蹼掌侧近端的1.0～1.5 cm(指掌侧总动脉示中指指固有动脉分叉处)。皮瓣位于示指中节尺侧面，皮瓣远端不超过手指中节中远1/3交界处，两侧不超过指掌、背侧中线，按纸片形状长宽各放大0.2～0.5 cm。先于皮瓣远端切开、分离，找出示指尺侧血管神经束，将血管神经束向远端游离0.5～1.0 cm，指固有神经从血管神经束中游离出来。切断指固有动脉并结扎血管远端，再于皮瓣近端切口找出指固有动脉神经束，切开皮瓣两侧，自皮瓣两侧在腱鞘浅面“会师”法游离皮瓣，游离出指固有神经，确保指固有动脉及伴行静脉包含在皮瓣内。自皮瓣近端至手掌旋转点“Z”字型切开皮肤皮下，于手掌旋转点处解剖出指掌侧总动脉示中指指固有动脉分叉点，保留皮瓣蒂宽在0.5 cm以上，游离出指固有神经，顺行掀起皮瓣，在于旋转点至中指断端近端桡侧“Z”字型切开皮肤皮下，开放皮下隧道以容纳血管蒂，将皮瓣逆时针旋转通过开放隧道至中指桡侧皮肤软组织缺损处，见皮瓣大小合适，张力正常，于上臂内侧取全厚皮片植于皮瓣供区。

1.2.3 再植 1.0 mm克氏针贯穿断指骨折端，若是近节也可用克氏针交叉固定；若肌腱无缺损，端端kessler法缝合；若部分缺损可采用同侧肢体掌长肌腱移植；若肌腱从近端抽出，屈肌腱可用示指屈指浅肌腱转位修复，伸肌腱可用示指固有伸肌腱转位修复。因指固有动脉伴行静脉管径约为动脉的1/8～1/10，太细无法吻合。显微镜下于指背选择2～5条静脉吻合，吻合指固有神经，若缺损可于同侧肢体腕背桡侧取桡浅神经移植修复。将皮瓣移至创面，皮瓣轴心血管指固有动脉与断指远端指固有动脉吻合，若对侧血管神经束可吻合，一定要吻合，确保吻合动静比例为2∶3～2∶5，最少1∶2。再植完毕，包扎，石膏托外固定。

1.3 术后处理 因再植指远端吻合口管径细，受术中血管的牵拉及室内温度低的影响，容易形成血管痉挛、血栓堵塞，故术后患者患肢制动，灯烤保暖，禁烟，常规“三抗”(抗感染、抗痉挛、抗凝)治疗，若肢指体挫伤重，可加用肝素钠抗凝，术后患者卧床可加用通便药物。术后2周拆线，4周后去除石膏托，克氏针内固定时间根据病情决定。

2 结 果

术后11指及皮瓣全部成活，1 例患指远端出现静脉危象，给其患指远端指腹小切口放血、切口肝素盐水涂抹后患指成活，其余指及皮瓣均未出现动静脉血管危象，伤口均Ⅰ期愈合。术后随访6～12个月，皮瓣外形及弹性良好。患指长度近似原长度，按中华医学会手外科学会断指再植功能评定标准评定[1]，优7指，良3指，差1指。功能恢复满意。

典型病例为一20 岁男性患者，矿井挖煤时被矿车夹伤右手示、环指，伤后3 h来院。查体见：右手示指近节背侧仅有0.8 cm皮肤相连，相连皮肤挫伤严重，示指离断指体干瘪，末节指腹苍白，毛细血管反应消失。入院诊断为右手示指近节不全离断并皮肤软组织缺损，右环指远节指骨开放骨折并甲床损伤。入院后完善常规检查，急诊在臂丛麻醉下行右示指、环指清创，中指邻指指固有动脉岛状皮瓣顺行转移桥接离断示指。术中清除坏死组织后，示指为完全离断，且示指近中节尺侧有1.8 cm×2.0 cm皮肤软组织缺损，同时伴血管、神经缺损。术后患者患肢制动，灯烤保暖，禁烟，常规“三抗”(抗感染、抗痉挛、抗凝)治疗。术后2周拆线，4周后去除石膏托，6周后取出克氏针，指导患者患指功能锻炼。典型病例影像学资料见图1～6。

图1 示指近节离断，吻合桡侧血管神经束

3 讨 论

目前多数外伤导致的手指离断均存在皮肤软组织及血管神经的缺损，轻微的大部分都采取患指短缩、静脉血管移植桥接[2]、前臂游离静脉皮瓣倒置桥接等方法解决。手术中会出现吻合血管管径大小不一，血管断端需端侧吻合，增加手术难度，静脉皮瓣易坏死，手术繁琐且美观性差。但对于皮肤软组织及血管缺损面积大，同时断指近端动脉挫伤重，无法吻合，加之手指两侧血管都损伤时，上述方法将无法解决，大部分手指放弃再植，增加致残率。

图2 尺侧近端血管神经缺损并软组织缺损

图3 中指近中节切取指动脉岛状皮瓣

图4 顺行掀起皮瓣并旋转至示指进行桥接

3.1 本术式优缺点 优点：a)解决了离断手指近端血管挫伤重，无法吻合，也无法桥接的断指。b)解决了存在一侧或者两侧较大皮肤软组织缺损断指再植的问题，降低了致残率。c)皮瓣远端指固有动脉管径与断指远端指固有动脉管径相似，容易吻合，增加了断指再植成功率。d)相邻指皮肤质地基本一致，桥接再植之后，皮瓣外形、弹性、耐磨程度似原指。e)将组织移植与断指再植融合在一起，一次性解决了皮肤软组织及血管缺损的问题。f)此皮瓣轴心血管，蒂部血管恒定，位置表浅，变异少，手术简单，疗程短，有利于在基层医院开展。g)指固有动脉岛状皮瓣内存在知名动脉，静脉回流存“迷宫”途径和“瓣膜失效”途径两种[3]，且蒂部旋转不超过60°，皮瓣容易成活。h)手术能在一个手术野、同一个麻醉、同一个止血带下完成，简化了手术过程，缩短了手术时间。缺点：a)手术需切断邻指一侧指固有动脉及皮肤软组织，对邻指创伤较大。b)手术瘢痕跨指间关节及掌指关节，对关节活动有一定影响。

图5 桥接完毕示指血运恢复，供区植皮

图6 术毕患指血运、外形良好

3.2 手术注意事项 a)彻底清创，显微镜探查断指远端动脉管径大于等于0.5 mm，确定断指远端指体能够再植。b)皮瓣远端预留血管长度大于等于0.5 cm，皮瓣最远端不超过手指中节中远1/3交界处。c)皮瓣的面积要大于创面0.2～0.5 cm，蒂宽大于等于0.5 cm，运用开放隧道转移[4]。d)断指动静脉吻合数比例2∶3～2∶5，最少1∶2。e)修复离断范围：手指近节、中节中段近端的离断，中环指可延至整个中近节范围，拇小指不作为供区。

[1]范启申，周祥吉，刘玉杰.骨科显微与微创手术学[M].北京：人民军医出版社，2011：76-78.

[2]李文东，王欣，陈宏，等.严重卷轧伤所致上肢动脉血管损伤的血供重建[J].中华手外科杂志，2012，28(4)：253.

[3]王欣，张世民，王栋，等.结扎伴行静脉对逆行岛状皮瓣存活的影响[J].中华手外科杂志，2011，27(3)：181-184.

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1008-5572(2014)06-0548-04

R616.2

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2013-11-11

张军(1979- )，男，主治医师，陕西电子409医院骨二科，721006。