肝癌自发破裂大出血行超声刀切除术1例的护理配合

吴芙蓉 李春琴 冯晓蓉

[摘要] 目的 探讨1例肝癌自发破裂大出血12 500mL（含腹水、术前肝癌出血、术中出血）行超声刀切除术的护理配合。 方法 （1）配备足够的护理人员：接到手术通知单后由3组护理人员同时分工（心理护理、术前准备、手术室准备）进行。（2）手术相关配合：术前准备的同时积极做好患者心理护理，让其情绪稳定；简单、快捷的术前准备；手术仪器、器械及物品准备齐全；快速建立多处静脉通道；术中根据手术进程，及时调整，熟练配合；正确使用和调节超声刀；严格遵循无瘤原则。 结果 经2小时55分钟的手术抢救，患者脱离生命危险。 结论 针对肝癌自发性破裂大出血发病急骤、来势凶猛的特点，手术配合最好由多组护理人员同时分工进行，手术过程中用物准备齐全、娴熟的操作、沉着冷静的应对是抢救成功的保障。

[关键词] 肝癌；自发破裂；超声刀切除

[中图分类号] R735.7 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616（2014）16-138-03

Nursing cooperation for 1 case of spontaneous rupture and hemorrhoea of liver cancer receiving ultrasonic resection

WU Furong1 LI Chunqin2 FENG Xiaorong3

Operation Room， Zigong Third People's Hospital， Zigong 643020， China

[Abstract] Objective To explore the nursing cooperation for 1 case of spontaneous rupture of liver cancer and hemorrhoea of 12 500 mL（including ascites， preoperative bleeding of liver cancer， and bleeding during operation） receiving ultrasonic resection. Methods （1） Sufficient nursing staff were equipped： three groups of nursing staff began to work according to labor division （mental nursing， preoperative preparation， and preparation for the operation room） simultaneously when being informed of the operation. （2）Operation related cooperation： Besides preoperative preparation， patient's mental nursing was carried out positively to calm patient's emotion； simple and quick preoperative preparation； complete preparation for surgical instruments， devices and items； rapid establishment of multiple intravenous lines； timely arrangement and skilled cooperation during operation based on the operative procedure； correct use and adjustment of ultrasonic knife； strict abidance by the tumor-free principle. Results The patient was announced out of danger after 2 hours and 55 minutes of operation. Conclusion In terms of the characteristics of rapid and aggressive progress of spontaneous rupture and hemorrhoea of liver cancer， operation cooperation should be carried out simultaneously by different groups of nursing staff with different labor division. Complete preparation for surgical instruments， adept skills and calm attitude during the operation are the key to a successful operation.

[Key words] Liver cancer； Spontaneous rupture； Ultrasonic resection

常见恶性肿瘤，每年约有80万新发病例，我国发病人数占全世界肝癌人数的50%以上[1]。肝癌自发性破裂出血是原发性肝癌的严重并发症，原发性肝癌自发性破裂出血常起病隐匿、发病急骤、来势凶猛，严重威胁患者的生命安全[2]。目前对肝癌自发破裂大出血采用肝切除术疗效确切[3]，手术室护士如何及时、准确地配合医生手术为患者赢取生命的时间，平稳度过手术期是抢救成功的关键。

1 病例资料

患者，男，37岁，公务员。有10+年乙肝病史，入院前2+年，患者无显诱因出现腹胀，伴纳差，乏力，伴牙龈出血，偶伴皮下瘀斑、瘀点，无皮肤瘙痒，无双下肢水肿，无明显厌油，无呕血黑便，无肝区疼痛，无牵扯痛及放射痛，无陶土样大便，无咳嗽、咳痰、咯血，加重5+天于2014年2月5日急诊入院。入院后进行血常规、肝功、电解质、腹部彩超、腹部CT、AFP等术前检查，检查结果：CT示肝左叶巨块型肿物、肝硬化、脾大、腹腔内大量液体；彩超示：肝实质回声增多、增粗、欠均匀，腹腔大量积液，诊断为肝癌破裂出血，原发性肝癌（巨块型），乙肝后肝硬化失代偿期，立即进行肝癌超声刀切除术。

2 护理配合

为保证高效快速的完成手术抢救配合，我们配备了3组护理人员，均在手术室工作5年以上。同时分别承担不同的工作，包括患者术前心理护理，手术前相关准备，手术室仪器、器械、手术间的准备。

2.1 心理护理

针对患者恐惧、焦虑、悲伤、失望的情绪反应[4]，此时较高的社会支持可提高患者手术的依从性[5]，护理人员以积极的态度让患者感受到同情和关爱，使其保持稳定的情绪接受手术。向患者及家属简要说明手术切除的必要性、方法及注意事项，尽快取得患者的家庭支持，尽可能消除患者顾虑，激发其战胜疾病的信心，以取得其理解并配合医生尽快手术治疗。

2.2 术前准备

肝癌破裂出血系急症，抢救需分秒必争，因此要求术前准备简单、快捷：（1）完成必要检查，如心电图、腹部CT、血常规、血型；（2）合血，通知血库准备足量的同型血；（3）手术部位备皮、消毒；（4）密切观察神志、血压、心率、尿量、氧饱和度变化，及时记录。

2.3 手术配合

2.3.1 用物及手术环境准备 （1）手术所需的仪器设备均完好备用：包括麻醉机、监护仪、中心吸引装置、高频电刀、无影灯等；安装测试超声刀系统。（2）手术所需用物准备齐全：包括吸引瓶、生理盐水、加压输血、输液袋、各种止血抢救药品、止血纱布、明胶海绵等；保温设备；超声刀头、、扭力板手和超声刀柄转换线；肝癌切除常规手术器械。（3）手术间准备：温度先设定在26～28℃，手术开始后再设定为22～24℃；湿度设定在45%～55%；播放音乐以转移患者的注意力、缓解紧张情绪[6]。

2.3.2 建立足够的静脉通道 由于患者出血量大，需要在术中及时、大量地补充血浆、胶体、晶体等，故术前要建立足够的静脉通道。我们在两上肢分别建立外周静脉通道（均为大管径），还协助麻醉师建立一条中心静脉通道（颈内静脉）。由于手术切除肝癌时搬动肝脏、压迫肝脏或暂时阻断下腔静脉，或因术后腹胀可引起下腔静脉回流受阻，故尽量不将输液通道建立在下肢[7]。一根外周静脉通道保证及时快速补充血容量。另一外周静脉通道专用于全身麻醉持续泵入静脉麻醉药。深静脉通道用作测定中心静脉压（CVP）的动态变化。在必要时，亦可通过中心静脉通道快速补充血容量。因此，保持以上静脉通道的通畅对手术的成功至关重要，必须在手术开始前建立完备，妥善固定，并注意保护，术中随时观察，防止脱落。

2.3.3 手术体位的摆放和体温的维持 （1）仰卧位，用软枕将患者的季肋部垫高，切除肝癌时将手术床向左倾斜10°～15°。（2）术中注意维持患者体温，因采用全身麻醉，手术体腔暴露面广，手术时间较长，出血量大，再加之补血、补液量较大，易导致患者体温过低。低温可导致术中出血时间延长、失血量增加 ，药物蓄积，加重酸中毒[8]，所以术中要保持患者体温恒定，手术间温度应恒定在22～24℃，输注的血液制品、术中冲洗液均加温，在患者足部放置热水袋，术中定时监测体温，必要时使用专门的加温装置，使患者体温保持在36～37℃。

2.3.4 手术进程配合 （1）洗手护士提前15min洗手清理手术器械及用物，保证手术器械完整备用。术中根据手术进程，及时调整，熟练配合。在游离和切除肝脏时，患者很容易大量出血，器械护士注意力需高度集中，动作敏捷，尤其是递血管钳要迅速，以便手术医生以最快的速度钳夹止血。根据术中情况及时准备明胶海绵、止血纱布等。严格执行手术器械物品四遍清点制度，确保无遗留。（2）巡回护士不能离开手术间，随时关注手术进程密切配合手术，保持中心吸引通畅，观察吸引袋里的血液量、腹水量，患者生命体征，尿量，中心静脉压，氧饱和度等，计数术中所用血纱布的数量和评估血纱布浸湿程度，准确估计手术出入量，随时向麻醉师和手术医生汇报，及时调整补液种类、量及速度。（3）在关闭体腔前后认真执行器械、敷料清点制度，应集中精力整理、清点物品，并按清点制度逐项记录。尤其重视大件物品清点记录的完整性，小件物品清点记录的准确性[9]。

2.3.5 正确使用超声刀 （1）洗手护士及时用湿纱布清洁刀头内的焦痂，必要时将刀头浸到生理盐水中，激发快档并轻轻抖动将刀头缝里的痂块冲出；操作过程应注意避免台上针、刀等尖锐器械刺破手柄转换线；超声刀头要轻拿轻放，避免碰撞和摔落以免改变其震动频率；术中术后常规检查刀头垫片的完整性，以免术中脱落遗留体腔；（2）巡回护士根据手术医生凝血和切割速度的不同对超声刀功率及时进行能量调节，使用较高功率水平可以获得较快的组织切割，使用较低的功率可进行较大范围的凝固。

2.3.6 采用无瘤技术[10] 开腹后，及时递送切口层保护圈，并置入切口内；接触过肝癌组织的器械、用物分区放置，肝癌切除后置于密闭标本袋内，及时更换所有接触过肝癌的手术器械、用物及手术人员的手套。

3 结果

术中失血量12 500mL（含腹水、术前肝癌出血、术中出血），尿量250mL，术中输注红细胞悬液10U，血浆800mL，聚明胶肽1000mL，羟乙基淀粉500mL，生理盐水1850mL，林格2000mL，手术时间2小时55分，术后患者脱离生命危险，手术抢救成功。

4 讨论

肝癌破裂大出血因起病急、病情重、患者随时都有生命危险，需要医生在最短时间内结合患者的临床表现和相关检查准确做出诊断，尽快采取手术切除。而高效快速的护理配合是抢救成功的保障，因此手术室护理人员必须做到：（1）沉着冷静，接到手术通知单立即启动三组护理人员分工合作，争取在最短时间内完成所有术前准备，手术配合忙而不乱，及时有效地应对术中出现的各种意外。（2）动作敏捷，术前心理护理及准备力求简单、高效，术中配合眼疾手快，根据手术步骤及病情变化准确传递手术所需物品、器械。根据生命体征变化，及时补足晶体和胶体溶液。（3）严格执行术中物品清点制度，认真清点准确记录，防止异物遗留体腔。（4）熟练掌握各种仪器、器械的使用，超声刀是一种兼具切割、凝血和分离作用的机械能手术器械。具有无电刺激、热损伤程度轻、止血效果好、手术时间短的优点[11]。手术室护士必须掌握其工作原理及使用方法，根据手术进程随时调节各种参数。（5）掌握相关专业知识：熟悉肝癌患者恐惧、焦虑、悲伤、失望心理特点，准确采取有效干预；熟悉低体温对患者的影响，术中确保患者体温维持在36～37℃；知道手术操作会增加肿瘤细胞医源性扩散的概率，从而影响患者的预后[12]，故运用无瘤技术操作，防止肿瘤细胞种植，提高手术成功率。（6）具备娴熟的操作技能，在患者失血的情况下能快速建立静脉通道以维持患者生命体征。

综上所述，对肝癌自发破裂大出血患者，医护双方精准默契的配合是抢救成功的关键，手术室护士必须掌握扎实的基础知识、丰富的专业知识，以及多种急救知识和技能，随着现代医学的迅速发展，手术器械和手术用品不断更新，要求手术室护士必须不断学习，贴近临床，掌握新技术、新仪器的使用，才能更好地配合手术[13]。

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（收稿日期：2014-04-02）