坐骨神经神经鞘瘤误诊为腰椎间盘突出症1例

朱道平，陈 洋，熊小平，许 凯

公安县人民医院骨科(湖北公安434300)

1 病例资料

患者，男，55岁。因“左侧足底疼痛伴麻木3年余”入院。患者于3年前无明显诱因出现左侧足底疼痛伴麻木，呈间歇性跛行，左足底局部按压无明显疼痛，足趾活动无受限。曾就诊多家医院，结合腰椎间盘CT及腰椎MRI检查诊断腰椎间盘突出伴椎管狭窄，均建议行手术治疗。患者于2012年10月23就诊我院再行腰椎MRI检查，考虑腰椎间盘突出症伴椎管狭窄。查体腰背部及左臀部、左下肢后方麻木放射痛明显，Tinel征(－)，住院手术行半椎板切除减压髓核摘除术，术后患者左足底疼痛缓解不明显。半年后行盆腔MRI及CT检查发现左侧臀部一占位灶，卡压左侧坐骨神经。Tinel征(+)，左臀部局部叩击时疼痛放射及麻木放射至足底。进一步完善检查后在全麻下行左臀部占位灶探查切除术。术中见沿坐骨神经走行有一圆形软组织包块凸起，约3.5 cm ×2.5 cm，将神经完全包裹，仔细分离，见包块表面部分神经纤维纵形穿过，两端蒂部与坐骨神经紧密相连。剥离后病理检查示:神经鞘瘤(图1)。术后当日患者左侧足底疼痛及麻木明显减轻，左臀部叩击Tinel征(－)。

图1 术后病检:坐骨神经神经鞘瘤

2 讨论

神经鞘瘤是神经鞘膜瘤中的一种，是常见的良性肿瘤，可发生在脊神经，也可发生在周围神经，其占椎管内良性肿瘤比例较高，约23% ～43%［1］。其有完整的包膜，大小不一，质实，呈圆形或结节状，常压迫邻近组织，但不发生浸润，与其所发生的神经粘连在一起，切面为灰白或灰黄色略透明，切面可见旋涡状结构，有时还有出血和囊性变。镜下形态［2］肿瘤有两种组织形态:一型为束状型(Antoni A型)，称Verocay小体。另一型为网状型(Antoni B型)。以上两型结构往往同时存在于同一肿瘤中，其间有过渡形式，但多数以其中一型为主。约10%病程较长的肿瘤，表现为细胞少，胶原纤维多，形成纤维瘢痕，并发生玻璃样变，只在部分区域可见少量典型的神经鞘瘤的结构。

该类肿瘤多见于中年人，起病隐匿，不易察觉。早期无明显临床症状，或单纯表现为腰腿痛不适或伴有腰腿痛不适，部分患者以根性痛为首发症状，发展缓慢，极易与腰椎间盘突出症相混淆，检查不仔细，对该病缺乏相关认识，思维定势，往往造成误诊，不仅给患者带来经济上的负担，而且增加患者精神上或身体上的创伤，延误治疗，同时增加医疗纠纷，需引起广泛重视。

该患者就诊时表现为腰痛，伴左下肢放射痛，病程中呈间歇性跛行，行走约100 m需休息后方能继续行走，咳嗽或喷嚏后左下肢放射痛加重，骑自行车症状减轻。就诊时患者左侧踇背伸及踝跖屈肌力无明显改变，合并有左小腿外侧、足背及足底皮肤感觉减退，左侧跟腱反射减弱。结合腰椎间盘CT及腰椎MRI检查可见L4－L5、L5－S1椎间盘向左后方突出压迫硬膜囊。结合患者术前腰椎正侧位片及腰椎过伸过屈片检查，患者无明显脊柱滑脱表现，因经济条件差，故选择单纯行半椎板切除减压手术。术后患者左足底麻木放射痛缓解不明显，考虑患者病史较长，建议继续应用营养神经药物治疗。6月后，患者再次就诊，诉左足底疼痛严重影响日常生活，夜间无法入睡。分析手术经过并沿L5、S1神经根走形方向经过坐骨神经投影点处至足底，详细查体，患者左侧臀部中央深面可及一实质性包块，推之可移，Tinel征(+)。考虑神经源性肿瘤。立即完善盆腔CT及盆腔MRI检查，见坐骨神经走行区一约3.2cm×2.8cm占位灶，边界清楚。进一步完善术前准备后在全麻下行左臀部占位灶清除+坐骨神经探查术，术中见左侧坐骨神经被瘤体包绕，小心剥离后切除，尽可能保留坐骨神经纤维束。术后病检证实为神经鞘瘤。

笔者认为本例坐骨神经神经鞘瘤误诊为腰椎间盘突出证伴椎管狭窄，主要原因:①患者同时合并腰椎间盘突出及腰椎椎管狭窄疾病，且体格检查症状与体征支持诊断。②检查者询问病史及查体不够仔细。③患者就诊早期Tinel征表现为阴性。④辅助检查不够完善。⑤平时遇到同样的病例甚少，经验不足。在今后的工作中，遇到腰椎间盘突出症拟行手术治疗患者，建议术前完善髋关节及盆腔MRI检查，进一步了解盆腔情况，有无合并其它占位病变，同时排除早期股骨头坏死。

［1］ 赵定麟.脊柱外科学［M］.上海:上海科技文献出版社，2001:750－760.

［2］ 范立军.坐骨神经巨大神经鞘瘤1例分析［J］.中国误诊学杂志，2009，3(9):2244－2245.