螺旋断层放疗联合顺铂治疗局部晚期鼻咽癌的临床研究＊

郑积华，张为民，林建光，谢 波，周 娟，徐志勇

（广州军区广州总医院肿瘤科 510010）

局部晚期鼻咽癌是指鼻咽癌局部浸润广泛且（或）已有区域淋巴结转移，具有较高的局部复发率和远处转移率。2010年版AJCC临床分期定义Ⅲ～Ⅳb期为局部晚期［1］。目前，国内外多项研究表明，螺旋断层放疗（helical tomotherapy，HT）较三维适形调强放疗（3Dimensional conformal radiation therapy，3DCRT）在治疗局部鼻咽癌具有更好的剂量均匀性及更陡峭的剂量梯度，并可更好的保护正常器官［2－3］。但是关于HT与3DCRT联合顺铂同步治疗局部晚期鼻咽癌的比较，却鲜有报道。本研究通过比较螺旋断层放疗联合顺铂（HT－P）与三维适形调强放疗联合顺铂（3DCRT－P）治疗局部晚期鼻咽癌，评估了HT治疗晚期鼻咽癌的近期疗效及急性不良反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照2010年版AJCC分期，选择T1～T2b，N2～N3和T3～T4，任何N（Ⅲ、Ⅳa、Ⅳb）的鼻咽癌患者共73例，具体资料见表1，两组患者具有可比性（P＞0.05）。这些患者均经病理组织学检查证实，治疗前已行头颈部MRI（平扫＋增强）、全身骨扫描、常规正侧位胸片、腹部B超检查；且血常规、心肝肾功能均基本正常，KPS评分大于80分，无精神障碍和精神疾病，有较好的自控能力，经患者及患者家属同意并签署放、化疗同意书。

1.2 方法 所有的患者均给予根治性同步放化疗。所有患者均以住院、门诊形式随访。

1.2.1 体位固定 所有患者均采用仰卧位，S型头颈肩热塑体模固定后行扫描，激光灯标记等中心体表投影点。

1.2.2 CT扫描 患者在西门子16排螺旋CT平床上用上述方法摆位。CT增强扫描时，以3mm层间距自头顶扫描至锁骨头下2cm。将增强扫描的图像通过网络传输到Pinnacle 9.0计划系统。

1.2.3 靶区的定义和勾画 在Pinnacle 9.0计划系统将所接收的CT扫描图像信息重建，靶区勾画参照ICRU50号及62号报告的标准。将增强MRI或CT可见的鼻咽部肿瘤病灶及咽后淋巴结范围定义为GTVnx，外扩3～5mm命名为pGTVnx；将可见的转移性淋巴结定义为GTVnd，GTVnd外扩3mm命名为pGTVnd。CTV1为高危临床区域，包括GTVnx及其周围亚临床病灶区（GTV外扩5～10mm），可根据周围组织情况作适当修改，但必须包括完整鼻咽腔的全壁，正常鼻咽黏膜下8～10mm的软组织。CTV1外扩3～5mm命名为PTV1，并根据情况在临近脊髓、脑干等重要器官调整缩小外扩距离，并与皮肤至少保持3mm的距离。CTV2为预防照射区，包括CTV1及周围易受侵犯的区域，一般设定为CTV1外扩5～10mm的范围，根据周围组织的情况作适当修改。鼻咽部、口咽部、咽后淋巴引流区及颈部阴性淋巴引流区设置于同一CTV2内。CTV2向外扩3～5mm命名为PTV2。

表1 两组临床资料比较

1.2.4 正常器官勾画 在Pinnacle 9.0计划系统逐层勾画正常器官，脑干、脊髓、部分颢叶、视神经、晶体、视交叉、眼球、垂体、腮腺、口腔颞、颌关节、内耳区和喉、食管、气管等。

表2 两组患者近期疗效比较

表3 两组间不良反应比较

1.2.5 处方剂量 pGTVnx给予70～74Gy／30～33f，pGTVnd给予64～70Gy／30～33f，PTV1给予60～64Gy／30～32f，PTV2给予50～56Gy／30～33f。同时要求处方剂量至少要覆盖98%的靶体积，且PTV接受大于110%的处方剂量体积应小于20%，PTV接受小于93%的处方剂量体积应小于3%，PTV外任何地方不能出现大于110%的处方剂量。根据RTOG标准限制正常器官的剂量：腮腺V35体积小于50%，脊髓小于45Gy，脑干小于60Gy，晶体小于5Gy。勾画靶区及正常器官后，分别输入HT及3DCRT，优化权重有物理师根据各例的具体情况配置。

1.2.6 同步化疗 顺铂80mg／m2第1、22、43天，所有的患者均给予5－羟色胺3（5－HT3）受体拮抗剂中枢止吐及水化护肾。

1.3 疗效与急性毒性反应评价 所有患者血常规每周检查1次，肝肾功每3周检查1次。放疗结束后1个月复查头颈部MRI（平扫＋增强），常规正侧位胸片，腹部B超，进行疗效评价。疗效评价根据RECIST1.1实体瘤疗效评价标准，分为完全缓解（CR），部分缓解（PR），稳定（SD）和进展（PD）。急性不良反应参考美国国家癌症研究所常见毒性反应标准（NCICTC）3.0版，评估急性化疗和放射毒性作用。统计时间从放疗开始第1天至放疗结束后1个月的急性毒性反应。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析，组间计量资料的比较采用t检验，组间计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 近期临床疗效 所有患者均完成放疗，HT－P组有2位患者因出现Ⅲ～Ⅳ度口腔黏膜炎、放射性皮肤炎、骨髓抑制，而未接受第43天的顺铂化疗。3DCRT－P组有2位患者因出现Ⅲ～Ⅳ度口腔黏膜炎、骨髓抑制，而未接受第43天的顺铂化疗。其 中 HT－P组 CRR 为42.4%，RR 为97%，LCR 为97.0%；3DCRT－P组CRR为42.5%，RR为97.5%，LCR为100%；两组的CRR、CR、LCR差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 急性不良反应 两组患者均有可评价的急性不良反应，见表3。HT－P组Ⅰ～Ⅱ度的放射性涎腺反应84.8%，3DCRT－P组Ⅰ～Ⅱ度的放射性涎腺反应100.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。HT－P组Ⅱ度放射性涎腺反应为27.3%，3DCRT－P组为62.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均可见Ⅲ度口腔黏膜炎、消化道反应，Ⅲ～Ⅳ度放射性皮肤炎、骨髓抑制，二者无明显差异（P＞0.05）；且放疗结束1个月后上述症状均明显改善。

3 讨 论

鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤，是我国南方最常见的恶性肿瘤之一，其预后较好。临床分期决定鼻咽癌的预后，早期患者通过单纯放疗，其总生存率（OS）可以达到80%，而局部晚期单纯放疗，其5年OS约为40%；但遗憾的是，70%的患者在诊断时已是局部晚期［4－5］。围绕晚期鼻咽癌的治疗模式，许多临床研究相继展开，结果证明单纯的诱导化疗或是单纯辅助化疗，均不能提高患者的总生存，而同步放化疗较单纯放疗显著提高了肿瘤局控率及总生存［6－8］。目前，国内大部分医院常用的治疗模式还是三维适行放疗联合化疗方案。国内学者任统伟［9］采用3DCRT治疗35例局部晚期鼻咽癌患者，3个月后复查，CRR为25.70%，RR为91.47%，口腔黏膜发生率80.00%，消化道反应17.10%，白细胞下降率为40.00%。黄立新［10］采用三3DCRT治疗30例局部晚期患者，CRR率为50.00%，RR率为90.00%，LCR为100.00%。本研究结果显示3DCRT－P组治疗局部晚期鼻咽癌的CRR为42.50%，RR为97.50%，LCR为100.00%，与以往的文献报道相近。

HT是当今最先进的肿瘤放射治疗技术，集调强适形放疗（IMRT）、影像引导调强适形放疗（IGRT）、剂量引导调强适形放疗（DGRT）于一体，其独创性的设计使直线加速器与螺旋CT完美结合，突破了传统加速器的诸多限制，在CT引导下360°聚焦断层照射肿瘤，对恶性肿瘤患者进行高效、精确的治疗，并实现了肿瘤的自适应放射治疗，可应用于全身各种肿瘤，特别是肿瘤紧邻重要脏器和组织的头颈部肿瘤［11－13］。Lee等［2］及杜镭等［3］发现 HT相对于3DCRT，前者靶区剂量曲线更加陡直，靶区适形度及剂量均匀性更佳，有利于腮腺、晶体、脊髓等危及器官的保护。杜镭等［14］采用HT治疗113例鼻咽癌，其中单纯放疗30例，同步放疗83例，结果Ⅱ度口干发生率44.2%，Ⅲ～Ⅳ度放射性皮肤炎发生率为38.5%，Ⅲ～Ⅳ度口腔黏膜4.4%，鼻咽部病灶消退率94.7%，颈部转移性淋巴结消退率为98.9%。本研究结果显示，HT－P组肿瘤RR为97.0%，Ⅱ度口干发生率27.3%，Ⅲ～Ⅳ度放射性皮肤炎发生率为27.3%，Ⅲ～Ⅳ度口腔黏膜12.1%，与文献报道基本一致。

本研究还对比了两组治疗模式，发现二者的近期疗效相似，但是HT近期的口干、味觉改变、涎液变化的急性毒性反应明显低于3DCRT。急性放射性涎腺反应主要是由于射线损伤腺细胞，导致腺细胞分泌颗粒减少，细胞核固缩，分泌能力下降导致。既往研究表明，放射性涎腺反应与放疗剂量成正比。本研究中HT－P组的腮腺平均剂量25.90Gy低于3DRT－P组的腮腺平均剂量31.64Gy。这就为畏惧放射性涎腺反应的患者提供新的选择。

本试验的不足在于观察时间短，HT的优越性还未完全体现，下一步笔者还将继续扩大样本量，继续观察评估HT－P治疗局部晚期鼻咽癌的远期疗效及远期不良反应。

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