中心静脉导管在胸腔积液和气胸中应用体会

丁宁　侯敏　窦光华

【摘要】 目的：观察中心静脉导管留置胸腔闭式引流术治疗各种胸腔积液和气胸的临床疗效和安全性。方法：用单腔中心静脉导管，长约30 cm硅胶引流管、引流瓶组成密闭的引流系统，对65例自发性气胸和76例中等量以上胸腔积液，包括外伤性血气胸或自发性液气胸37例、胸腔积液或恶性肿瘤伴胸腔积液39例，共计141例患者进行中心静脉导管闭式引流术。结果：胸腔积液有效率为94%；65例气胸除2例行切开闭式引流外，其余均治愈，有效率95%。结论：用单腔中心静脉导管、引流管、引流瓶组成的胸腔闭式引流是一种简便、有效、安全、可靠、患者容易接受的治疗胸腔积液和气胸的引流方法。

【关键词】 中心静脉导管； 胸腔闭式引流术； 胸腔积液； 气胸

【Abstract】 Objective： To observe the clinical therapeutic effects and safety of central venous catheter in the treatment of pleural effusion and pneumothorax. Method： A closed drainage system by a single-lumen central venous line about 30 centimeters silicone sterilization drainage tube and one drainage bottle composition. A total of 141 patients were treated with central venous catheter for the closed drainage of thoracic cavity. Its included 65 spontaneous pneumothorax patients and 76 medium pleural effusion patients. In 76 cases， there were 37 patients who were traumatic hemothora and hydropneumothorax. The others 39 patients were pleural effusions or malignant pleural effusions. Result： The total effective rate was 94% in pleural effusion patients. In 65 spontaneous pneumothorax patients， there were all cured except 2 cases with open closed drainage. Its effective rate was 95%. Conclusion： The closed drainage system with central venous catheter， drainage tube and drainage bottle is simple，safe and effective method， to cure the pleural effusion and peumothorax， which is easy to be accepted by patients.

【Key words】 Central venous catheter； Closed thoracic drainage； Pleural effusion； Pneumothorax

First-authors address： The First Peoples Hospital of Hefei， Hefei 230061， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.22.053

随着医用材料及技术的进步，经皮胸腔微创置管闭式引流应用日趋广泛，许多证据表明在大多数情况下，静脉导管（F8-F14）不仅可以达到与普通硅胶管相同的引流效果，而且更加舒适、易于置入、住院时间缩短、治疗费用明显下降[1]。因此，静脉导管在胸腔引流中的地位已得到公认。本文分析了2011年9月-2013年12月本科使用单腔中心静脉导管留置胸腔闭式引流术治疗胸腔积液和气胸患者141例的临床资料，总结应用该导管的临床经验和体会，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组141例病例中，男106例，女35例，年龄16～89岁，平均52岁，包括76例中等量以上胸腔积液（外伤性血气胸37例、恶性肿瘤伴胸腔积液39例），均为中等量以上胸腔积液需要胸腔抽液治疗的患者，和65例自发性气胸患者，胸腔内肺组织压缩均在30%以上。全组病例均为胸部CT或胸片证实需要行胸腔闭式引流[2]。

1.2 选用材料 选用广东百合医疗科技有限公司生产的艾贝尔12号中心静脉导管套件[粤食药监械生产许20000009号，粤食药监械（准）字2011第2660014号，标准编号：YZB/粤0001-2011]。内含直径12 Ga（2.8 mm），长8Fr-20 cm中心静脉导管1根，18 G穿刺针1支，长45 cm金属导丝。连接管路1根，引流瓶1个。

1.3 方法 胸腔积液根据胸片、CT，通常选取患侧第8肋间肩胛下角线和腋后线之间，气胸患者通常采用Seldinger方法，经患侧锁骨中线第2肋间外缘胸腔内置入中心静脉导管[3]，通过引流管与水封瓶连接。具体步骤：患者取坐位或半卧位，常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，左手固定穿刺点皮肤，右手持带注射器的穿刺针沿穿刺点肋骨上缘垂直刺入，当阻力突然减轻、回抽注射器中有积液或气体即证明进入胸膜腔，右手用导丝推进器把导丝从注射器尾部向前推进20～25 cm（进入胸腔内约5～8 cm），固定好导丝，退出穿刺针和注射器，从导丝尾端套上扩皮套管，扩张导丝入皮处的针孔后，用中心静脉导管替换扩皮套管，旋转推进导管，通过皮肤和胸壁组织进入胸腔，将导管送至刻度12～15 cm（进入胸腔内约8～10 cm），再用注射器回抽，确定导管在胸腔内，左手固定导管右手拔出导丝，关闭导管尾部的导管夹，连接引流瓶，打开导管夹，即见胸液顺利进入引流瓶或引流瓶液面下有气泡排出，表明引流成功，遂在管周皮下缝线固定导管，穿刺孔处消毒后外敷无菌纱布，用医用胶贴将导管粘贴于胸壁。术后根据需要可通过导管开关控制气体或液体引流量，预防急性肺水肿和纵隔摆动发生，可随时留取新鲜胸液送检，胸腔积液引流量每天不超过800 mL，每日记录引流量，为预防引流不畅，可每天用注射器试抽，并注入适量生理盐水冲洗导管。期间通过改变体位使胸腔积液得以充分引流，气胸引流为24 h持续引流，当引流的液体<50 mL/d或气胸无漏气3 d后，复查胸片或CT肺基本复张时即可拔管，也可根据患者病情，在肺基本复张后可经导管往胸腔内注入白介素-2、顺铂、尿激酶、抗生素等药物治疗，一般引流时间在1周左右，有的恶性胸腔积液或气胸则时间较长。endprint

1.3.1 外伤性血气胸患者 共37例，采用患侧第2肋间锁骨中线和第7或第8肋间腋后线同时放置2根中心静脉导管，分别引流气体和液体，对出血量多的有2例患者及时行胸腔镜探查止血术，术后继续保留原静脉引流导管引流，所有患者引流过程中除注意每日引流量外，每日预防性冲洗导管，保持导管引流通畅，如发现胸腔内液体有分隔，不易引出，可每日从导管内注入20万U尿激酶溶解，当引流液<50 mL/d，无明显气泡时，予复查胸片或CT，结果提示患侧肺复张满意后，夹闭导管夹，观察24 h无异常反应后可拔管。37例患者引流时间最短5 d，最长14 d，平均9.5 d。拔管后1个月复查胸部CT，所有患者胸腔积液全部吸收，治疗效果满意。

1.3.2 恶性肿瘤伴胸腔积液患者 共39例，均为确诊癌症伴转移患者，采用中心静脉导管留置胸腔闭式引流。首日引流量不超过800 mL，其后每日引流量控制在1000 mL左右，引流过程中引流液可随时送细胞学检查，当每日胸腔积液引流量<300 mL时，开始向胸腔内注入抗肿瘤药物，注入药物根据患者身体状况，选用顺铂、白细胞介素-2或榄香烯，胸腔内注入药物后，嘱患者采用平卧位不断变换体位以使药物均匀与胸膜接触。对于包裹性、多房性胸腔积液或非常黏稠的血性液体，给予经导管胸腔内注入尿激酶10～20万U和生理盐水50 mL的混合液，夹管4 h，每30分钟改变体位，4 h后持续引流，1次/d，持续7～14 d[3]。39例患者引流时间5～18 d，平均11.5 d。治疗后36例胸水明显减少，顺利拔管，其余3例患者胸闷气短症状明显改善，但仍需长期留置静脉引流导管。

1.3.3 自发性气胸患者 共65例，患者入院后先行中心静脉导管留置胸腔闭式引流，鼓励患者多咳嗽，必要时加用负压引流瓶负压吸引，增强引流效果，63例气胸患者引流2～5 d后无气体逸出，复查胸部CT气体基本吸收，59例患者夹闭引流管2～3 d，无气体溢出，予以拔管，有4例患者因胸部CT发现患侧有明显多处肺大泡，予行胸腔镜下肺大泡根治术，术后仍保留原第2肋间锁骨中线处静脉引流导管，于胸腔镜观察口（第8肋间腋后线处）再次放置一根单腔静脉引流导管，用于术后液体引流，4例患者均于术后3～7 d顺利拔除2根导管后出院。其余2例系老年慢性阻塞性肺病患者，因患侧多发肺大泡伴张力性液气胸，复查胸片，患肺复张不佳，遂采用常规胸腔闭式引流术，沿第5肋间腋中线切开，多放置一根普通粗硅胶引流管引流，好转后，经原锁骨中线第2肋间的静脉引流导管，胸腔内注入红霉素治愈，顺利拔除2根引流管。

2 结果

76例中等量以上胸腔积液行中心静脉导管引流患者，总有效率为94%；65例气胸除2例加行常规切开闭式引流外，其余行中心静脉导管闭式引流患者均治愈，有效率95%。全组病例均未出现明显疼痛、休克、大出血、感染、导管脱落等并发症，用单腔中心静脉导管，消毒橡胶管，引流瓶组成的中心静脉导管胸腔闭式引流系统，是一种简便、有效、安全、可靠，患者容易耐受的治疗胸腔积液和气胸的引流方法，特别适于老年和危重患者。

3 讨论

Ponn等[4]报道应用Heimlich管微创插管气胸引流术治疗自发性张力性气胸、胸腔术后反复少量胸腔漏气，医源性气胸，艾滋病卡氏肺囊肿合并气胸、肺转移癌并发气胸、潜在肺疾病等引起的气胸。黄金华等[5]报道应用 Heimlich引流装置处理肿瘤临床工作中常见的单纯性气胸，取得良好的引流效果。用微创穿刺插管技术很容易将多侧孔猪尾引流管送入含气胸膜腔内，通过连接导管与Heimlich管连接。因此，与传统胸腔闭式引流术相比，应用Heimlich管及微创气胸插管术进行气胸引流具有操作简单快捷、安全可靠、疗效好的优点，对患者创伤小、痛苦少，大多数患者可在置入Heimlich管后在门诊观察。从操作容易程度与引流效果及相关并发症来看，Heimlich引流装置的优点是显而易见的，但高昂的价格限制了其广泛的临床应用[6]。近几年静脉导管因其治疗价格适中，操作方法简单、安全，创伤及不良反应小，效果肯定，被临床医生广泛使用。

气胸和胸腔积液是胸外科常见疾病，反复胸腔穿刺和传统粗管胸腔闭式引流术创伤较大，易出现继发性损伤，且引起感染的概率大[7]，中量以上胸腔积液及气胸的治疗，采用传统胸穿可人为增大了穿刺损伤的风险性[8]，而传统粗硅胶管胸腔闭式引流术已广泛用于临床多年，该方法优点是引流彻底，排气排液效果好，疗效确切，不易被堵塞，治疗效果佳。但缺点也比较明显：（1）需沿肋骨上缘切开1～2 cm的切口，要用血管钳钝性分离胸壁皮下和肌层直至撑开胸膜，置入引流管，操作复杂，创伤大，出血相对较多，操作过程中有时患者疼痛反映大，置管时间长后，增加患者心理、生理的痛苦和经济负担；（2）因为粗硅胶管的管径大、管壁厚、弹性小，术后患者多感觉体内有异物感，在深呼吸或咳嗽时，复张肺组织容易碰到导管而使疼痛加剧，导致患者往往不敢深呼吸和活动，制约了呼吸运动，使术后活动受限，有时反而影响肺的复张，限制了患者肺膨胀动作，同时也增加了复查的困难，使其肺膨胀时间延长[9]；（3）置管后患者普遍反应置管处疼痛不适，严重者可引起肋间神经疼痛，造成患者痛苦不能耐受，有时需要调整或重新置入胸管，给患者带来不必要的痛苦，延长了治疗时间，有时胸管留置时间较长后，患者活动时胸管较易脱落，需要重新置入和固定；（4）患肺复张拔管后，有时存在切口漏气可能，且切口愈合需2～4 d，留置时间过长后，拔除引流管，形成的窦道愈合慢[10]；（5）易发生感染及血气胸等并发症，组织损伤大，拔管后创口需缝合，缝合后部位遗留瘢痕影响美观[11]。

通过和既往传统置管方式治疗效果相比笔者发现，接受单腔中心静脉导管引流术治疗的气胸患者胸闷气短症状均明显改善，胸腔积液患者引流效果和传统胸管引流效果相当，除此之外中心静脉导管更有其独特的优点，在需要对患者进行胸腔内冲洗，注入抗生素、尿激酶、红霉素、顺铂等药物时操作较为方便，且注入胸腔的药物可与胸膜充分接触，延长作用时间，因而可以发挥最大的治疗作用，加快胸腔积液吸收的速度，减少住院时间[12]。静脉导管引流创伤小，适应面广，对老年患者心肺功能不全者，也能很好耐受，在熟练掌握置管方法后，在紧急情况下，特别是在患者出现呼吸窘迫状况时，可以迅速置入静脉引流管，而不用担心患者因为病情危重或体质原因不能耐受的情况，尤其适用于危重患者，可以迅速解除积液、积气对心肺器官的压迫，恢复正常循环系统功能，立刻改善呼吸障碍症状，由于引流速度缓慢容易控制，同时可避免肺水肿发生，也避免了反复胸穿或切开引流带来的损伤，因为无需切开缝合、拆线，减轻了患者的痛苦，拔除导管后穿刺部位消毒后辅料包扎1 d后即可痊愈，不会出现漏气情况，中心静脉导管采用的医用材料为不透射线的聚氨酯，组织相容性好，可长期滞留[13]。对组织刺激性小，几乎无疼痛反应，患者易于接受，另外中心静脉导管，操作简单易于掌握，临床应用广泛。endprint

对于中心静脉导管引流的不利因素，一些学者认为引流管阻塞是其影响引流效果的主要因素[14]，静脉导管的管径细，直径只有2 mm左右，有黏稠的分泌物进入导管时，容易阻塞而使引流失败[15]，为了避免被积液中的纤维素或血凝块堵塞，笔者临床上常采用每天常规用空针管抽吸或生理盐水冲管的方法避免管腔堵塞。经观察本组所有病例无一例出现静脉导管堵塞影响引流效果及更换导管情况，故通过临床简单操作可有效避免引流管堵塞，且方法简单易行，对患者几乎无任何影响。

根据近几年本科临床使用经验和总结，单腔中心静脉导管、引流管、引流瓶组成的胸腔闭式引流系统，在治疗各种气胸和胸腔积液中有如下优点：（1）操作简单易行，容易掌握，减少了穿刺次数，患者痛苦明显减少，并发症明显降低；（2）使用器械少，单人就可操作，通常一次穿刺便可成功置入，无需切开缝合固定；（3）适用面广，无禁忌证，年老及体弱者均可较好耐受，特别适用于抢救患者和反复发作的老龄患者；（4）静脉引流导管尖端细而柔软，肺复张时不会伤及肺，对肺及心脏无刺激和损伤，组织相容性好，对胸膜刺激小，不易形成继发性胸腔积液和二次感染，可留置较长时间；（5）所用穿刺针直径小，保持负压进针，可最大限度地控制穿刺深度，避免了穿刺性肺损伤，安全性可靠，同时不易损伤肋间血管导致继发性血胸[16]；（6）留置后可直接用负压装置吸引，加速肺复张，迅速改善胸痛、胸闷、气促等症状[17]；（7）体表的部分易于固定，开闭方便，胸部活动不受限制，不妨碍患者活动，留置后可将引流送检标本，随时可向胸腔内注药，加强治疗效果，在复查X线检查或其他检查时，可关闭导管或延长管的开关即可脱离水封瓶自主活动；（8）减少胸痛、皮下气肿、肺水肿及感染等不良反应，可通过控制开关控制引流的气体或液体量，防止复张性肺水肿、纵隔摆动等并发症；（9）经过改良的中心静脉导管有多个侧孔不易堵塞，亦适用于裂口较大有大量气体排出者及张力性气胸，并可加用持续负压吸引治愈；（10）减少住院时间、治疗费用，导管拔除后局部伤口小，愈合快，无留置普通胸管引流术后的瘢痕，符合年轻人美容要求，更适合多次气胸复发患者。因此，使用中心静脉导管进行胸腔闭式引流与传统方法相比具有无可比拟的优势[18]。

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（收稿日期：2014-06-13） （本文编辑：王宇）endprint