鼻内镜手术治疗慢性鼻－鼻窦炎的临床疗效和影响因素分析

沈 敏，万俐佳，姜义道

（湖北省荆州市中心医院耳鼻咽喉头颈外科 434020）

慢性鼻－鼻窦炎是耳鼻喉科常见病和多发病，可发生于各个年龄段，鼻阻、流涕、头痛、嗅觉减退是其主要临床表现，严重影响患者的生活质量。近年来，随着鼻内镜手术的广泛应用，慢性鼻－鼻窦炎的临床疗效得到了很大的提高，但由于多种因素的影响，部分患者术后疗效仍不令人满意。本研究通过回顾性分析经鼻内镜手术治疗的167例慢性鼻－鼻窦炎患者的临床资料，观察临床疗效及影响预后的非手术因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院耳鼻喉科2008年3月至2010年9月收治的167例慢性鼻－鼻窦炎患者，术前均经鼻内镜检查和全鼻窦CT扫描，诊断符合慢性鼻－鼻窦炎的诊断标准，其中，男96例，女71例，年龄16～74岁，平均（37.8±9.3）岁。所有患者均有不同程度的鼻塞、流涕、头痛、嗅觉减退等临床表现。其中59例伴鼻中隔偏曲。124例患者伴有鼻息肉，43例患者不伴鼻息肉。167例患者中，13例有长期应用鼻减充血剂史，24例有慢性鼻窦炎手术史，21例有变应性鼻炎病史。坚持术后综合治疗的患者中，138例鼻腔定期清洗并按时复查，117例连续3个月使用糖皮质激素气雾剂，123例术后连续应用抗菌药物12周。

1.2 手术方法 所有患者术前常规行鼻内镜检查及鼻窦水平位和冠状位CT扫描，术前连续给予糖皮质激素丙酸氟替卡松喷鼻200ug／d和抗炎治疗3d。手术参照MesserLinger术式，其中全身麻醉115例，局部麻醉52例。若患者合并有鼻息肉，先摘除鼻息肉，切除钩突，暴露开放筛泡；由前向后根据病变的不同开放前后筛窦，将上颌窦自然口扩大，开放蝶窦和额窦；中鼻甲根据病变情况决定是否保留，若中鼻甲息肉样变，切除时保留中鼻甲基板，清除窦内病变脓性物、黏膜组织等，手术过程中尽可能保护正常的各窦腔黏膜。同期43例行鼻中隔矫正术，另外16例因鼻中隔轻度偏曲，故未处理。术后第1个月每周复查1次，第2个月每2周复查1次，复查时务必清洗鼻腔分泌物，以后根据鼻腔情况决定清理次数。

1.3 疗效评价标准 主观症状问卷采用视觉模拟量表（VAS）进行评价，评价内容包括鼻塞、鼻后滴漏、头部胀痛、嗅觉减退及全身不适感。0分为无不适，10分为严重不适。病情程度：轻度（0～3分）、中度（3～7分）、重度（7～10分），若 VAS评分大于5分，说明患者生活质量受到影响。客观评估鼻腔采用Lund－Kennedy评分进行评价：（1）息肉：无息肉计为0分，息肉仅在中鼻道计为1分，息肉超过中鼻道计为2分；（2）水肿：无水肿计为0分，轻度水肿计为1分，严重水肿计为2分；（3）鼻漏：无鼻漏计为0分，清凉稀薄鼻漏计为1分，黏稠脓性鼻漏计为2分；（4）瘢痕：无瘢痕计为0分，轻度瘢痕计为1分，重度瘢痕计为2分；（5）结痂：无结痂计为0分，轻度结痂计为1分，重度结痂计为2分。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0软件分析处理，计量资料用表示，采用t检验；Logistic回归模型自变量因素筛选采用向后逐步法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 VAS评分对比 患者术前鼻塞、鼻后滴漏、头部胀痛症状较为严重，经手术治疗后症状得到明显改善；嗅觉减退和全身不适感改善不明显。术后6个月VAS评分与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），术后12个月VAS评分与术后6个月比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 Lund－Kennedy评分对比 术前Lund－Kennedy评分为（13.72±2.17）分，术后6、12个月Lund－Kennedy评分分别为（6.33±2.35）分、（4.65±2.88）分，术后6个月评分显著低于术前，且术后12个月评分显著低于术后6个月，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 治疗前、后VAS评分比较（x±s，分）

2.3 影响预后的相关因素分析 随访1年后，治愈109例（65.3%），有效30例（18.0%），无效28例（16.7%），总有效率为83.3%。慢性鼻－鼻窦炎不伴有鼻息肉的患者治愈36例（83.7%），有效5例（11.6%），无效2例（4.7%），总有效率为85.3%；伴有鼻息肉的患者治愈73例（58.9%），有效25例（20.1%），无效26例（21.0%），总有效率为79.0%。选取7项因素作为自变量，分别为：性别（X1），男＝1，女＝0；年龄（X2），小于35岁＝1，大于35岁＝2；是否伴有鼻息肉（X3），不伴有鼻息肉＝0，伴有鼻息肉＝1；是否有前期鼻窦手术史（X4），无＝0，有＝1；是否长期应用鼻减充血剂（X5），无＝0，有＝1；是否伴变应性鼻炎病史（X6），无＝0，有＝1；是否术后坚持综合治疗（X7），无＝0，有＝1；疗效评定（Y），治愈＝0，未愈＝1。相关因素分析显示，是否伴有鼻息肉、是否有前期鼻窦手术史、是否长期应用鼻减充血剂、是否伴变应性鼻炎病史、是否术后坚持综合治疗是影响手术预后的相关因素。见表2。

表2 与预后有关的5个因素及有关参数统计值

3 讨 论

近年来，随着医疗技术的不断进步，鼻内镜手术在治疗慢性鼻－鼻窦炎方面得到了广泛应用。鼻内镜鼻窦手术具有视野清楚、创伤小、较好保留鼻腔生理功能、有效率高等特点，处理窦口鼻道复合体是此手术的关键［1－2］。影响慢性鼻－鼻窦炎术后疗效的因素很多，本研究结果显示，是否伴有鼻息肉、是否有前期鼻窦手术史、是否长期应用鼻减充血剂、是否伴变应性鼻炎病史、是否术后坚持综合治疗是影响手术预后的相关因素。

多项研究显示［3－6］，慢性鼻－鼻窦炎和鼻息肉在病因、病理、临床表现及预后方面差异明显，慢性鼻－鼻窦炎伴有鼻息肉患者基底膜增厚、水肿，大量炎性细胞和嗜酸性粒细胞浸润，黏膜病变更为严重和广泛，炎症程度明显高于不伴有鼻息肉的患者。本研究结果显示，伴有鼻息肉的慢性鼻－鼻窦炎患者术后清理时间较长，症状改善不理想，有效率低。有前期鼻窦炎手术史患者黏膜病变范围更加广泛，纤毛功能不良，窦腔骨质增生明显。另外，前期手术操作对黏膜组织有很大创伤，导致骨质暴露，术后容易出现瘢痕组织，引起鼻窦炎复发，对术后疗效影响很大［7－9］。本研究中，术后随访进行鼻内镜清理时，曾长期应用鼻减充血剂（呋麻滴鼻剂持续应用2周以上）患者窦腔内脓性物残留时间长，黏膜充血水肿明显，炎性细胞浸润广泛，大大影响了术后恢复。本资料显示，有变应性鼻炎病史患者对术后疗效有一定影响，考虑可能是变应性因素使鼻腔黏膜长期处于高反应状态，黏膜水肿明显，渗出较多，造成窦口狭窄或堵塞，形成的缺氧环境有利于病原菌繁殖，从而使病情迁延难愈［10－12］。因此，对慢性鼻窦炎患者应该加强变应原检查和治疗。本组资料显示，术后坚持综合治疗是影响手术预后的主要因素之一。慢性鼻窦炎手术治疗与转归是一个漫长的过程，包括鼻内镜手术和术后定期清理换药2个阶段。手术的目的是彻底清除鼻腔病变组织，改善通气，促使鼻腔和黏膜形态及功能恢复；而术后定期清理换药是手术过程的延续，主要通过清理窦腔新生病变组织，为鼻腔黏膜转归创造良好条件。多个文献报道［13－15］，定期随访，做好术后鼻腔护理是提高手术疗效的重要手段之一。综合治疗还包括局部冲洗、黏液稀释、抗菌药物抗感染、激素抑制炎性反应等，通过多种机制来更好地促进术后鼻腔黏膜组织功能恢复。

总之，鼻内镜手术治疗慢性鼻－鼻窦炎临床疗效确切，能明显改善患者的临床症状。应用鼻内镜手术治疗慢性鼻－鼻窦炎时，术前要仔细询问病史，加强变应原检测，术后给予综合治疗，对于提高术后疗效有重要意义。

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