应用PDCA方法改造电子病历首页实现HQMS网络直报

卢 烨，何永宏，任晓霞，谭慭莘

（重庆医科大学附属第一医院：1.信息中心；2.病案统计科 400016）

病案首页是患者整个住院期间病历资料的总结，正确填报病历首页是评价医疗质量、统计医疗数据、进行疾病分类的重要基础。在等级医院评审中，病案首页的填报内容是第七章日常统计学评价指标的主要数据来源。病案首页填报质量直接影响医疗质量与安全的评价效果、医疗质量管理水平和医疗统计数据及疾病分类的准确性［1－4］。为顺利完成国家卫计委医政医管司要求的医院电子病历首页与医院质量监测系统（hospital quality monitoring system，HQMS）数据对接，重庆市某三甲医院应用PDCA方法，使用鱼骨图管理工具，对病案首页填报质量进行根因分析。根据分析结果制定改进措施，实施改进计划，同时对整改措施落实情况进行追踪与评价，全面提升了病案首页填报质量，最终实现医院电子病历首页与HQMS进行网络直报［5］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 重庆市某三甲医院电子病历首页改造，运用质量管理工具，通过软件改造、对疾病编码和手术编码进行清理和增补，对医生和学生进行首页填报培训，实现了该院与国家卫计委医院质量监测系统（HQMS）的电子病历首页数据对接与自动上传。

1.2 方法

1.2.1 根因分析工具 应用鱼骨图进行根因分析，通过头脑风暴法找出影响电子病历首页填报质量的因素，从人员、环境、实施方法、填报要求4个方面进行分析，根据改进措施实施的难易程度、对首页填报质量的影响大小，找出主要原因，制定改进措施计划。经过分析，发现该院医生人数多、学生流动性大，导致培训难度大；电子病历系统结构化程度不高，不能实现数据自动抓取和规则自动校验；监测项目多，医生填报工作繁琐，耗时长，容易出现人为填报错误，是影响病历首页填报质量不佳的主要原因（图1）［6－7］。

图1 鱼骨图分析电子病历首页填报质量不佳的根本原因

1.2.2 持续改进方法 根据鱼骨图的分析结果，应用PDCA方法，从Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和 Action（处理）形成一个质量管理循环，针对影响电子病历首页填报质量不佳的原因，制定改进措施计划，通过病案科、医务处、教务处、信息中心等多部门配合执行并实施计划，持续改进，逐步提高首页填报质量，最后检查计划执行结果，总结成功经验，并把未解决或新出现的问题转入下一个PDCA 循环（图2）［8－10］。

图2 PDCA方法改进电子病历首页填报质量

为改进电子病历首页填报质量，采取的改进措施包括：（1）根据鱼骨图分析结果，制定先易后难的实施计划，从管理层面改进工作方法，完善相关制度，从软件层面逐步进行功能改造，实现数据共享，利用信息化手段持续改进电子病历首页填报质量。（2）病案科专业编码人员从2人增加至6人。（3）对ICD－10、ICD－9－CM－3数据字典库进行升级，在所有信息系统全部采用ICD编码录入诊断名称及手术名称［11－12］。（4）通过多种渠道、多种手段对医生进行ICD编码培训，培训方式除集中培训外，还包括科内培训，通过办公自动化系统发布培训资料并进行在线考试等。（5）组织新入职医生、进修生、研究生、本科实习生等进行入职前培训，增加电子病历书写、病案首页填报、ICD编码等培训内容，并进行考核［11－12］。（6）通过办公自动化系统工作流实现扩增疾病分类编码、手术分类编码的审批。（7）进行电子病历首页改造，对HQMS要求的全部统计项实现全结构化录入。（8）协调多家公司配合，逐步实现信息共享，从各个业务系统自动抓取数据 。（9）通过增加规则校验功能，自动提示医生填报错误 。（10）开发HQMS网络直报接口。

2 结 果

对电子病历首页内容进行了全面升级，对ICD数据字典进行升级，完成数据对接接口开发，对全院医生、学生进行培训，实现从各业务系统自动抓取数据项，提高了电子病历首页填报质量，完成了医院质量监测系统（HQMS）网络直报。（1）医院于2013年1月1日实现了HQMS网络直报。（2）截止2013年12月31日，共完成网络直报病历105 988份。（3）扩增疾病分类编码至26 419条，手术分类编码至8 240条。（4）通过多个业务系统信息共享，实现了多项首页数据自动抓取，减少了医生填报病历首页的工作量，减少了人为填报错误。系统已经实现的共享数据包括，从HIS系统自动抓取患者基本信息、门急诊诊断信息、入院诊断信息、费用信息等共76项，从护理信息系统自动抓取护理相关信息15项，从医院感染信息系统自动抓取数据4项，从临床路径及单病种系统自动抓取数据2项。（5）根据HQMS数据对接标准，设置病案首页逻辑检查项16项，提高了首页填报质量［6－7］。（6）完成在院医生培训673人，学生培训1 923人，通过办公自动化系统共享培训资料并进行在线考试，作为集中培训方式的有效补充，有效提高了培训覆盖率，促进了医生主动学习、随时学习，取得了良好的效果。（7）根据HQMS研究中心发布的《HQMS数据对接软件开发说明书》和《住院病案首页数据采集接口标准》，实现每天自动抽取符合要求的病历数据，每晚通过前置服务器自动上传至HQMS系统。（8）在病历首页填报项目中，由于医院暂未上线手麻系统，因此手术与输血相关的项目暂时无法实现在业务系统中自动抓取数据，把未解决的问题转入下一个PDCA循环，在实现手麻系统上线后，持续完善电子病历首页项目填报。

3 讨 论

3.1 统一数据字典是实现HQMS网络直报的基础 在临床诊疗活动中，医生往往面临三种诊断标准：临床诊断标准、ICD－10疾病分类编码、医保诊断编码。为实现HQMS网络直报，必须统一数据标准，根据临床的需要扩增ICD－10标准编码，满足医院质量监测指标要求，为顺利实现医保付费，在需要进行医保结算的地方，录入ICD－10诊断的同时也选择医保诊断。

3.2 改进软件功能是影响电子病历首页填报质量的关键因素

由于在病历首页中需要医生进行填报的医院质量监测指标数量多，医生填报一份病历首页平均需耗时30～40min，工作量大，耗时长，容易出错。通过信息化手段，改进软件功能，提高电子病历的结构化程度，共享各业务系统数据，减少医生手工填报、重复填报的项目数量，能有效提高电子病历首页的填报质量［13－15］。

3.3 加强管理与培训是提高首页填报质量的重要保障 电子病历首页是等级医院评审考察的重点内容之一，也是医保付费模式向DRGs付费模式转变的重要基础，医生对ICD编码的熟悉程度、掌握程度未来将直接影响到医院的生存与发展，因此，加强对医生ICD编码培训应该得到医院管理者的高度重视，形成持续有效的管理制度，要求医生必须熟练掌握及应用ICD 编码进行疾病诊断［11－12］。

3.4 运用PDCA方法能实现科学的质量管理 PDCA循环是实现质量管理的有效方法，利用鱼骨图分析病案首页填报质量不佳的原因，使用PDCA循环，制定改进计划并实施，检查计划执行结果，对检查的结果进行分析，对成功的要素标准化，形成制度，对未改进或新出现的问题进入下一个PDCA循环［8－10］。软件功能不断改进，填报质量不断改善，随着医院新业务系统上线，还将实现更多首页数据的自动抓取，在时机成熟时，通过建立医院统一数据平台，按HL7CDA标准整合各个业务系统数据，将结构化的电子病历文档形成临床数据存储库CDR，实现更高级别的数据共享，为医疗质量与医疗安全提供更加及时全面的支持。

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