早期使用替罗非班及抽吸导管对减少AMI急诊PCI无复流的疗效观察

鲁风云，王枫岭，何志奇，孙冬瑞，吕小宁

（1.河南省义煤集团公司总医院心内科，河南三门峡 472300；2.河南省胸科医院心内科，郑州 450003）

目前，治疗急性心肌梗死（AMI）最有效的方法之一是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），这种治疗可以直接疏通梗死相关动脉（IRA），实现有效再灌注以及挽救濒临死亡的心肌。常规的PCI方法虽然使得血管再通，但是血栓碎块却流向了动脉远端，导致血管阻塞，经常出现无复流现象，使得心肌再灌注失败，严重影响了手术的效果。本研究通过导丝进入后即冠状动脉使用替罗非班及抽吸血栓，球囊扩张后发现血栓负荷重才使用替罗非班及抽吸血栓，用药盐酸替罗非班后再做球囊扩张3种方法比较，经统计学分析后推断其在减少AMI急诊PCI无复流的疗效［1－2］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011～2012年来本院就诊的AMI患者76例，全部符合国际通用诊断标准［3］。将入选患者分为A组和B组，每组38例。A组：男26例，女12例；年龄（65.47±8.33）岁；前壁梗死21例，下后壁梗死17例；Killp分级Ⅰ级9例，Ⅱ级20例，Ⅲ级9例。B组：男24例，女14例；年龄（67.02±9.824）岁；前壁梗死23例，下后壁梗死15例；Killp分级Ⅰ级10例，Ⅱ级19例，Ⅲ级9例。另选同期38例用药盐酸替罗非班后再做球囊扩张的AMI患者作为C组，其中男25例，女13例；年龄（66.83±8.24）岁；前壁梗死22例，下后壁梗死16例；Killp分级Ⅰ级11例，Ⅱ级18例，Ⅲ级9例。本研究已通过本院伦理委员会审核，且3组患者均已签署知情同意书。各组患者在性别、年龄、梗死部位以及心功能分级等方面差异无统计学意义（P＞0.05），资料具有可比性。

1.2 方法 冠状动脉造影后插入指引导管，并且将导丝送到IRA病变处，将血栓抽吸导管沿导丝送到IRA内。A组在导丝进入后即冠状动脉使用替罗非班血栓导管抽吸，B组球囊扩张后发现血栓负荷重再应用替罗非班血栓导管抽吸。抽吸过程中，将导管和抽吸器中的血及血栓全部排空，并且用肝素多次冲洗，可以根据冠状动脉造影情况数次重复以上步骤直到血栓影消失或者明显减小，TIMI血流改善。根据TIMI血流分级标准记录IRA血流情况。所有患者术后均常规口服阿司匹林和氯吡格雷，并且皮下注射低分子肝素7d［3－5］。

1.3 观察指标 观察各组慢血流和无复流发生情况，慢血流为TIMI 2级血流，无复流为TIMI 0～1级血流。并且记录3组心血管不良事件以及出血性并发症（轻度出血：血红蛋白降低30g／L；重度出血：血红蛋白降低50g／L）发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料以s表示；3组资料比较时采用t检验、χ2检验、方差分析等。检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组患者治疗后无复流和慢血流情况比较 A组和B组患者在经过不同手术处理后，无复流和慢血流情况差异有统计学意义（χ2＝5.604，P＝0.018）；A组和C组比较差异有统计学意义（χ2＝4.547，P＝0.033）；C组和B组比较差异无统计学意义（χ2＝0.066，P＝0.798）。见表1。

表1 3组患者治疗后无复流和慢血流情况比较（n）

2.2 3组患者治疗后心血管不良事件及出血性并发症发生情况比较 3组在经过不同的手术处理后，其出血性并发症发生情况差异无统计学意义（χ2＝0.748、0.350、0.076，P＝0.387、0.554、0.783）。A组和B组心血管不良事件发生情况比较差异有统计学意义（χ2＝5.604，P＝0.018），A组和C组比较差异有统计学意义（χ2＝4.547，P＝0.033），但C组和B组比较差异无统计学意义（χ2＝0.066，P＝0.783）。见表2。

表2 3组患者治疗后心血管不良事件及出血性并发症发生情况比较（n）

3 讨 论

AMI是指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，由于不同原因加重心肌缺血即可发生心肌梗死。

PCI对于AMI患者，是完成心肌再灌注的主要方法之一，在进行介入治疗时，主要通过球囊或者支架机械挤压，缓解冠状动脉阻塞以及狭窄，使得冠状动脉恢复血流［6－8］。盐酸替罗非班为一种特异性很高的非肽类血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂，它的作用环节是血小板聚集的最后共同通路。因此盐酸替罗非班有作用强并且广泛的优点，可很彻底防止血小板聚集，抑制血小板血栓形成以及继发远端栓塞，对恢复冠状动脉血流以及心肌组织灌注起到非常大的作用［6－8］。

血栓抽吸导管是专门为清除冠状动脉内血栓而设计的，其有操作简便的优点。急诊PCI手术中使用血栓抽吸装置并不增加手术的复杂性，并且并不占用过长的手术时间，在抽吸过程中放入导管进行持续的抽吸，不需要阻断冠状动脉血流，和传统直接PCI手术时球囊远端保护装置相比，其不会出现心肌缺血和装置不能回收的现象。血栓抽吸装置可以很好的改善患者心肌微循环的再灌注，有报道证明，IRA植入支架之前常规进行血栓抽吸，可以明显的改善心肌灌注，降低随访6个月的心脏不良事件的发生［9－11］。

本次研究中结果表明，在导丝进入后即冠状动脉使用替罗非班血栓导管抽吸效果明显优于球囊扩张后发现血栓负荷重再应用替罗非班血栓导管抽吸以及用药盐酸替罗非班后再做球囊扩张，其无复流和慢血流发生率、心血管不良事件发生率明显低于其他两组，但出血性并发症情况比较差异无统计学意义。说明早期使用替罗非班及抽吸导管在对减少AMI急诊PCI无复流有显著的临床意义。这可能是因为若先做球囊扩张，则血栓在球囊或者支架挤压作用下，比较容易碎裂并脱落，最终导致冠状动脉的远端或者微循环栓塞或痉挛，继而发生无复流或者慢血流现象，导致心肌再灌注失败，严重地影响了患者的预后。且球囊扩张仅仅是机械挤压患者斑块，并不能真正由病理学角度将斑块取出，即使后期加用替罗非班，效果仍不十分显著。而若在抽吸同时应用替罗非班，则可由病理学角度取出斑块，直接促进冠状动脉血流的恢复以及心肌组织的灌注［12－15］。本次研究为减少AMI急诊PCI无复流提供了一种有效的治疗方案。

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