局限减压结合内固定融合治疗退变性腰椎侧凸

尹承慧，黄昌富，符臣学，叶永平

(1.南京军区福州总医院骨科，福建 福州 350025；2.南京军区福州第一干休所，福建 福州 350025)

局限减压结合内固定融合治疗退变性腰椎侧凸

尹承慧1，黄昌富2，符臣学1，叶永平1

(1.南京军区福州总医院骨科，福建福州350025；2.南京军区福州第一干休所，福建福州350025)

目的探讨应用局限神经减压，椎弓根螺钉系统固定加后外侧植骨融合治疗退变性腰椎侧凸的疗效。方法回顾性分析45 例退变性腰椎侧凸患者的临床特点，探讨手术适应证和禁忌证，采用局限神经减压、椎弓根螺钉系统内固定和后外侧植骨融合的术式治疗，分析手术效果和并发症，总结术中及术后注意事项，同时对减压和固定融合范围、融合方式等进行探索。结果术后随访24～46个月(平均32个月)，临床疗效采用Suk标准评定，植骨融合率88.9%，优良率为93.3%。脑脊液漏1 例，神经并发症3 例，内固定松动、断裂1 例，肺部感染1 例，肺栓塞死亡1 例。结论采用腰椎管局限神经减压，椎弓根螺钉钉棒系统固定加后外侧植骨融合是治疗退变性腰椎侧凸安全有效的方法，但应严格掌握手术适应证和禁忌证，减压要彻底，但范围不宜过大。

退变性腰椎侧凸；局限减压；椎弓根钉；融合

退变性脊柱侧凸是成人进行性非对称性脊柱退变导致的脊柱序列畸变，在老年人群中发病率超过60%[1]。病程发展到一定时期会导致疼痛、畸形，甚至致残。随着社会的老龄化以及人们对生活品质要求的提高，退变性脊柱侧凸日益受到关注。我科自2007年1月至2011年1月共采用局限神经减压、椎弓根螺钉钉棒系统固定加后外侧植骨融合手术方式治疗45 例退变性腰椎侧凸患者，取得满意的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共45 例，男27 例，女18 例；年龄为62～81 岁，平均69.5 岁；临床表现：中轴性腰痛、神经根疼痛麻木或无力、间歇性跛行、久立或久行后加重。其中中轴性腰痛23 例，间歇性跛行15 例，37 例有神经根刺激或感觉减退等神经受损症状。所有患者腰椎正侧位X线摄片均显示存在明显的退行性改变，腰椎明显的侧凸以及生理前凸减小，甚至反屈，其中10 例伴有腰椎矢状位不稳定，15 例伴有冠状位不稳，冠状位Cobb角平均(15.8±4.3)°(10.3°～33.7°)，矢状位Cobb角平均(30.3±12.5)°(-6.2°～55.7°)。本组病例4节段固定5 例，3节段固定24 例，2节段固定16 例。全椎板减压11 例，单个椎板间隙减压25 例，多个(包括2处)椎板间隙减压9 例。所有融合患者均采用后外侧椎板间植骨融合。

1.2 内固定及融合材料 采用椎弓根钉内固定系统，植骨融合材料使用减压自体骨和/或混合同种异体松质骨。

1.3 手术方法 患者均采用全身麻醉，留置导尿管，俯卧位，置于腹部悬空俯卧位垫上，行后正中切口，外侧至关节突关节。a)置钉：暴露后先于责任椎体置钉；置入螺钉后C型臂X线机透视以确定螺钉位置及长度。b)减压：椎管狭窄者行全椎板切除术，去除黄韧带，并扩大侧隐窝和神经根管，予以彻底减压。单侧或双侧神经根压迫者，椎板间开窗减压，包括椎间盘、侧隐窝和神经根管。c)松解：如有需要，首先从外向内逐步松解手术范围内所有节段的双侧小关节的关节囊等软组织，包括切断僵硬节段的横突间韧带及凹侧挛缩的软组织，然后再咬除下关节突，必要时去除上关节突近端，以获得最大矫形空间，最后由内向外切开黄韧带，直至其与上关节突内侧缘交界处，达到彻底松解。d)置棒矫形：置入连接棒后采用转棒技术及凹侧撑开、凸侧加压矫正畸形，对于有明显腰椎前凸减小的患者，应用悬臂梁操作技术使后方螺帽间距离短缩以恢复腰椎正常的前凸曲线，然后旋紧螺帽。f)以骨凿将融合节段内的椎板后方鱼鳞状凿起骨皮质制备植骨床，以自体松质骨和/或同种异体骨混合植骨。切口内置负压引流管，逐层缝合切口。

1.4 围手术期处理及随访观测指标 术前怀疑骨质疏松症的患者使用DXA方法检测骨密度，-2.5

2 结 果

手术时间110～180 min，平均125 min；出血量300～1 200 mL，平均600 mL。无严重手术并发症发生。随访24～46个月，平均32个月。术后40 例患者(88.9%)腰部疼痛明显缓解，下肢麻木、疼痛、浅感觉减退、神经源性间歇性跛行症状消失，自诉生活质量明显提高。45 例患者中治疗效果为优的是32 例，效果为良的是10 例，优良率为93.3%。VAPS视觉类比疼痛评测，术后无痛34 例，中度疼痛10 例，死亡1 例，VAPS改善率71.3%。最后一次复查腰椎X线摄片示：术后冠状面Cobb角平均(3.5±3.2)°(0°～15.53°)，手术前后腰椎冠状面Cobb角度差异有统计学意义(t=4.83，P<0.01)，侧凸矫正率为50.7%，术后矢状面Cobb角平均(47.8±10.2)°(12.1°～68.5°)，手术前后腰椎矢状面Cobb角度差异有统计学意义(t=3.38，P<0.01)。冠状面及矢状面上腰椎序列均得到不同程度的重建。本组患者围手术期没有出现切口感染。1 例术后出现肺部感染症状，使用抗生素后治愈。3 例术后3 d出现原有下肢放射痛加重，考虑为神经根水肿所致，短期使用小剂量甲强龙后迅速缓解。1 例术后引流出现脑脊液漏，采用延期拔除引流管、局部加压、抬高床尾等措施后消失。2 例出现左侧下肢肿胀，经血管彩超显示：深静脉不完全血栓形成，予以尿激酶溶栓，院外口服苄丙酮香豆素钠治疗，同时根据凝血酶原时间调整其用量。1个月后复查肿胀基本消失，彩超复查无新增血栓。1 例患者术后出现腰部轴性疼痛加重，为重度疼痛，多种对症处理无效，患者出现焦虑、失眠等精神症状，予以氟哌噻纯美利曲辛片、5H-二苯比[b，f]氮杂卓-5-甲酰胺口服后好转。根据Suk标准判断植骨融合40 例，融合率为88.9%。1 例出现椎弓根钉松动，见假关节形成。1 例患者术后12 d突发呼吸循环衰竭后死亡，死亡原因分析为肺栓塞。

典型病例为一71 岁男性患者，因腰痛伴左侧大腿前侧疼痛、左下肢间歇性跛行1年余入院。诊断为腰椎管狭窄症、退变性腰椎侧凸症、腰椎不稳症。于2009年4月8日行L1、L2、L4、L5椎弓根钉固定，左侧L1～2，L2～3，L4～5椎间盘切除，相应侧隐窝扩大。术后患者恢复腰痛及左侧大腿前侧疼痛，间歇性跛行症状消失，查体未见明显阳性体征。术后回访36个月患者病情无复发，术后多次复查腰椎正侧位X线片提示腰椎冠状面序列得到有效矫正(腰椎冠状面Cobb角由术前18.5°矫正为术后5.3°，腰椎矢状面Cobb角术前48.7°，术后52.1°)，矫正度数及椎间隙高度无明显丢失，椎弓根钉无松动，未见假关节形成(见图1～6)。

图1 术前前后位X线片示冠状位Cobb角为18.5°

图2 术前侧位X线片示矢状位Cobb角为48.7°

3 讨 论

相对于青少年脊柱侧凸，成人脊柱侧凸是骨骼成熟后罹患冠状面Cobb角大于10°的脊柱畸形[4]。原发性退变性脊柱侧凸始发正常脊柱的中年人群，是基于椎间盘和关节突关节退变的脊柱的进行性退变，它会导致广泛的脊柱强直，在某些病例中会出现不稳，进而导致椎体旋转、侧方或前方滑脱。其有别于成人特发性脊柱侧凸，因为它们在病因、临床表现以及治疗上是不同的。

退变性腰椎侧凸是腰椎在冠状面上的偏移，在老年人群中非常常见。虽然其发病原因尚不完全清楚，但和进行性的椎间盘、关节突关节以及其他脊柱结构不对称性退变密切相关，经常导致神经压迫，其临床表现多变，常常会伴有腰背疼痛和神经源性跛行。目前缺乏退变性脊柱侧凸的统一标准分型，临床存在Simmons、Schwab、Ploumis等几种分型方法[5-7]，分型的实用价值和可靠性有待进一步分析研究，国内某些学者也进行了积极的探索[8]。

图3 术前MRI显示L1～2，L2～3侧隐窝狭窄

图4 术前MRI显示L4～5椎管狭窄

图5 术后前后位X线片示冠状位Cobb角为5.3°

图6 术后侧位X线片示矢状位Cobb角为52.1°

无症状的退变性腰椎侧凸不需要治疗，但应当进行周期性的随访，监测畸形的进展[9]。一旦出现症状，可以依据经验进行药物、推拿、理疗、水疗等治疗，但这些治疗对阻止畸形进展的作用不大[7]。其中非甾体抗炎药物、止痛药、肌松药可以缓解疼痛，但应当注意其消化系统副作用。三环类抗抑郁药对缓解慢性及夜间疼痛有一定的作用。加巴喷丁可缓解神经痛，而且老年人耐受性较好。使用支具可临时缓解腰部疼痛，但长时间应用可导致肌肉萎缩，对缓解畸形的进展没有任何帮助[10]。经皮电刺激对患者的慢性疼痛和放射痛具有一定的缓解作用。硬膜外注射、选择性神经根阻滞和小关节、痛点封闭可以短时间缓解疼痛，在痛源不明的患者中兼具诊断作用。

外科治疗：由于受复杂因素的影响，退变性脊柱侧凸的外科治疗效果不是非常确切。经过规范的非手术治疗后仍有顽固性背痛、神经根性疼痛以及神经功能丧失、严重影响生活质量都是其手术适应证，外观美观一般不在其列。手术应当经过多因素、多学科的风险和获益权衡后慎重决定。手术内容包括：减压、稳定、畸形矫正等内容，或根据患者不同情况个体化组合。手术目的是神经减压、恢复矢状面和冠状面的平衡[10]。

减压：手术方式包括单纯减压和融合合并减压[11，12]。减压(尤其是在伴有神经源性疼痛和间歇性跛行患者中)是手术的核心内容。某些学者[8]建议在某些仅有椎管狭窄或侧隐窝狭窄导致的神经源性跛行的患者中，如果没有轴性背痛、节段性不稳和进行性的侧凸畸形，可进行单纯的减压，包括椎板切开、椎板切除以及椎间孔减压和椎间孔外减压等方式。它可适用于年纪较大伴发多种疾患不能耐受复杂手术的患者，但不适合在侧凸的顶椎和僵硬侧凸的端椎单纯减压，因为这可导致侧凸迅速失代偿和不稳加重。而且，这种方式虽然短期内可缓解神经根性疼痛，但对节段性不稳、轴性背痛以及侧凸毫无裨益，甚至会加重[10]。进行单纯减压后的患者应当密切随访，一旦出现不稳、侧凸快速进展以及轴性背痛，应当予以器械固定和融合[13]。

由于退变性脊柱侧凸固有的特点：不稳、进行性侧凸以及失代偿，固定融合以及固定融合合并减压是必然之选。最近的文献也证实减压合并固定融合临床效果显著：疼痛缓解、行走能力以及患者满意度提高[14]。内固定器械包括椎弓根钉棒系统，它可提供不稳节段三柱固定、畸形的矫正或稳定。鉴于此，本研究中对所有患者均进行了内固定治疗。

融合：由于内固定仅能产生短期稳定，长期的稳定需要融合，同时确实的融合也可避免器械相关并发症的发生。目前融合的方式有前方椎间融合和后外侧椎板间融合等，椎间融合器植入融合可避免了椎间高度的丢失，防止了椎间孔的狭窄，同时恢复了生理性前凸[15]。但由于退变性侧凸病变涉及多个节段，椎间融合不仅需要巨大的经济支撑，而且具有手术复杂、耗时、创伤大、并发症多等限制，不利于年纪较大伴发多种疾患不能耐受复杂手术的患者。本组患者选择简单的后外侧椎板间融合也达到了较高的融合率。融合的范围难以确定，大多数医师认为融合不能止于胸腰和腰骶结合部，因为进行性的驼背可能导致代偿失调，从而需要二次手术。假关节形成高达24%，在腰骶结合部最高[6]。

躯干失衡与矫形：矫形目的不是为了外形美观，而是为了重建躯干平衡，未出现失衡的患者术中没有必要强求完美的三维矫形[16]。本组病例侧凸矫正率为50.7%，前凸矫正率为31.2%。躯干失衡包括冠状面和矢状面的失衡，Glassman等[4]将其定义为冠状面上C7铅垂线与骶骨正中线偏移3.5 cm，而矢状面上C7铅垂线与S1后上缘距离超过3.5 cm。与青少年特发性脊柱侧凸相比，退变性脊柱侧凸曲度僵硬，因此后路如关节突关节和韧带的松解尤为重要。本组病例的松解首先从外向内逐步松解手术范围内所有节段的双侧小关节的关节囊等软组织，包括切断僵硬节段的横突间韧带及凹侧挛缩的软组织，然后再咬除下关节突，必要时去除上关节突近端，以期获得最大矫形空间，最后由内向外切开黄韧带，直至其与上关节突内侧缘交界处，达到彻底松解。彻底的松解不仅有利于术中的矫形，也有效降低术后器械早期松动、断裂等失败的发生率。

骨质疏松是手术医师面对退变性脊柱侧凸的另一个难题，尤其是在停经妇女人群中，非对称性的椎体塌陷会使得侧凸迅速恶化，导致早期手术或引起术中器械固定失效。在术中可使用骨水泥来增强钉道以及使用较粗的螺钉来增加螺钉的把持力[17]。由于术前的严格筛选，本组病例术中因螺钉把持力不足而使用骨水泥的仅3 例。对于本组病例中骨质疏松患者，围手术期进行规范的抗骨质疏松治疗。本组患者在随访期中仅发现1 例因骨质疏松导致的器械松动和假关节形成。

文献报道手术并发症的发生率高达20%～40%，一般包括：假关节形成、感染、麻痹、根性疼痛、脑脊液漏、器械失效、肺栓塞、泌尿系统感染、需要二次返修等[18]。微创新技术也进入该领域，棘突动态固定技术就是其中一种，其临床效果还有待进一步观察[19]。

退变性脊柱侧弯的外科治疗极具挑战性，需要谨慎的多学科的术前评估。由于大多数患者在选择手术前进行了多样化的非手术治疗，对疾病及手术的理解和期望值也千差万别，与患者进行有效的沟通，取得其信任，这对治疗效果将产生至关重要的影响。术中在充分减压缓解疼痛的前提下，再考虑恢复脊柱的平衡和稳定性，结构性侧弯包括在融合固定范围内，并进行适度的矫形[20]。局限减压结合内固定辅以后外侧植骨融合方法是治疗退变性腰椎侧凸的有效方法。

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Treatment of Limited Neural Decompression Combined with Instrumented Fusion for Degenerative Lumbar Scoliosis

YIN Cheng-hui1，HUANG Chang-fu2，FU Chen-xue1，etal

(1.Department of Orthopeadics，General Hospital of Fuzhou，Nanjing command，Fuzhou 350025，China；2.The 1st Sanitarium，Fuzhou，Nanjing command，Fuzhou 350025，China)

ObjectiveTo study clinical efficacy of limited neural decompression combined with fixation of pedicle screw system and posterolateral fusion for degenerative lumbar scoliosis.MethodsTo analyze clinical outcome of 45 patients of degenerative lumbar scoliosis retrospectively.Operative indication and contraindication were investigated.Limied neural decompression combined with fixation of pedicle screw system and posterolateral fusion were performed in the patients.Treatment effect and postoperative complication were analyzed.Matters needing attention of intraoperation and postoperation were summarized.Meanwhile，the range of neural decompression and fixation and methods of fusion were discussed.ResultsTime of follow-up after operation were 12～48 months with an average of 22 months.According to Suk′scriteria，Fusion rate was 98.9%.Adopting JOA scriteria about back pain to evaluate the clinical efficacy，the excellent and good rate was 93.3%.Nerval complication in 3 cases.Leakage of cerebrospinal in 1 case.Loosening and breakaged of instrument in 1 case.1case died of pulmonary embolism.ConclusionLimited neveral decompression combined with pedicle screw system fixation and spinal posterolateral fusion are effective and safe treatment for degenerative lumbar scoliosis.Operative treatment should be contemplated after multi-factorial and multidisciplinary evaluation of the risks and the benefits.Meanwhile，the indication and contraindication should be oberseved.Neural decompression should be thoroughgoing，but limited.

degenerative lumbar scoliosis；limited decompression；pedicle screw；fusion

1008-5572(2014)03-0206-05

R682.1+3

：B

2013-07-29

尹承慧(1971- )，男，副主任医师，南京军区福州总医院骨科，350025。