猪抗人淋巴细胞免疫球蛋白联合环孢菌素A治疗重型再障的临床疗效

王方方，孙爱红，管俊

（江苏省苏北人民医院血液科，扬州 225001）

再生障碍性贫血是一种骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少与不同程度的贫血、出血和感染征候群。重型再生障碍性贫血（severe aplastic anemia，SAA）是其严重表现，我国临床上分为急性重型再生障碍性贫血（SAA-I）和慢性重型再生障碍性贫血（SAA-II）［1］。SAA的标准疗法为有人类白细胞抗原（HLA）相合的同胞供体行同种异体骨髓移植或造血干细胞移植，或联合抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG/ALG）和环孢菌素A（cyclosporin A，CsA）的免疫抑制治疗（immunosuppressive therapy，IST）。联合IST可作为无合适供者或不适合移植的SAA首选［1，2，8］。联合方案的强化免疫治疗可提高疗效，减轻大剂量单一药物的毒副作用［2］，既往多使用进口的ATG。本文采用国产p-ALG联合CsA治疗SAA，观察其疗效以及不良反应。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院血液科2012年8月～2013年12月确诊并采用p-ALG联合CsA治疗的SAA患者共8例，其中男4例，女4例，年龄13～57岁，平均年龄33.7岁，随访时间1～16个月，中位随访时间8个月。8例患者中初诊SAA-I 7例，SAA-II 1例（面色苍白、牙龈出血18年，加重半年余），所有患者入院前未接受任何IST。确诊依据临床表现、骨髓穿刺和骨髓活检的结果，并排除引起全血细胞减少的其它疾病［1，6］（见表1）。

表1 患者一般情况

1.2 治疗方法

1.2.1 联合治疗 1）p-ALG，250mg/支，武汉生物制品研究所产品，批号国药准字S1083001。使用剂量为30mg/kg/d，稀释于500mL生理盐水注射液中，静脉滴注。使用前行ALG皮试，皮试阴性者才可使用；若皮试阳性，取每支1/10量静脉滴注1 h，观察不良反应，如无情况则常规治疗。用ALG前0.5h肌注异丙嗪25mg，开始滴速为5～10滴/min，如10min后无反应，再逐渐加速，维持12h。同时建立另一条静脉通路滴注甲强龙1mg/kg，同步维持12h；1w后甲强龙逐渐减量，共用1月，根据有无血清病调整剂量。2）CsA，商品名：新赛斯平，50mg/粒，杭州中美华东制药有限公司产品。使用剂量为5mg/kg/d，分3次口服。根据血药浓度（维持谷浓度150～250ng/mL）、肝肾功能调整药物用量，持续治疗12 个月以上［1，2，4］。

1.2.2 辅助治疗 所有患者联合使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、白介素11（IL-11）和安雄。洁欣（300μg/支，江苏吴中实业股份有限公司）300μg/d、瑞白（100μg/支，齐鲁制药厂）200μg/d，均为皮下注射；IL-11（1.5mg/支，齐鲁制药厂）3mg/d，皮下注射。常规口服安雄（十一酸睾丸酮，40mg/粒，南京欧加农制药厂）40mg/tid。

1.2.3 支持治疗 8例患者中6例在净化层流仓、2例在普通单人病房进行治疗，每日进行口、眼、鼻、耳、皮肤、肛周和会阴部的护理。单人病房常规进行紫外线消毒，陪护人员穿隔离衣、戴口罩和帽子。治疗过程中应用复方新诺明（SMZ）、哌拉西林他唑巴坦或头孢唑肟、病毒唑（利巴韦林）或阿昔洛韦、伏立康唑或伊曲康唑预防抗感染治疗。

1.3 实验室检测

定期监测患者CsA血药浓度、肝肾功能、血常规、网织红细胞及骨髓象。在治疗前及治疗后3、6个月分别做T淋巴细胞亚群分析（BD公司cantoII型行FCM检测）。

1.4 疗效判定

参考张之南血液病诊断及疗效标准（第2版）［6］。基本治愈：贫血和出血症状消失，血红蛋白（Hb）男性达120g/L、女性达110g/L，白细胞计数（WBC）达4×109/L，血小板计数（BPC）达100×109/L；缓解：贫血和出血症状消失，Hb男性达120 g/L、女性达100g/L，WBC达3.5×109/L，BPC也有一定程度增加，随访3个月病情稳定或继续进步；明显进步：贫血和出血症状明显好转，不输血，Hb较治疗前1个月内常见值增长30g/L以上，并能维持3个月。判断以上3项疗效标准者，均应3个月内不输血。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对统计数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

8例SAA患者在治疗后进行定期随访，在3、6个月时评估疗效，结果基本治愈2例，缓解3例，明显进步1例，治疗早期死亡2例（病例7：55岁，男性，完成ALG后7d，死因：肺部真菌感染；病例8：57岁，男性，完成ALG后16d，死因：粒细胞缺乏继发感染、电解质紊乱），总有效率为75%。

2.2 治疗前后血液常规及骨髓检查

治疗后3、6个月的血常规检查显示Hb、网织红细胞计数（Ret）、中性粒细胞（ANC）及血小板（PLT）等均有明显升高（P＜0.01）。在治疗后3、6个月进行骨髓检查显示，全部病例骨髓的有核细胞达到增生活跃－明显活跃，粒系、红系也有明显增生，易见巨核细胞（见表2）。

表2 p-ALG联合CsA治疗SAA前后血常规检查（n＝8）

2.3 T淋巴细胞亚群在治疗前后的变化

与治疗前比较，患者治疗后的CD3＋CD4＋（Th）细胞比例明显升高，CD3＋CD8＋ （Ts）细胞比例降低，其比值显著升高，差异有统计学意义（P＜0.01）（见表3）。

表3 p-ALG联合CsA治疗SAA前后T淋巴细胞亚群变化（n＝8）

2.4 药物不良反应

所有患者中，下肢皮疹1例，血清胆红素、血糖、血肌酐升高2例，浮肿3例，谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）升高5例，发热5例（肺炎、泌尿道感染各1例），分别经抗过敏、保肝、抗感染及对症治疗后缓解、恢复。

3 讨论

目前认为T淋巴细胞功能亢进在原发性获得性再障发病机制中占重要地位，再障是T淋巴细胞介导的以造血系统为靶器官的自身免疫性疾病。近年多项研究［1－7］表明，SAA 的患者体内存在 CD4＋/CD8＋比值降低、Th1细胞功能亢进等T淋巴细胞亚群失衡现象，提示SAA存在T淋巴细胞功能异常［9］。因此，抑制CD8＋细胞及其功能成为SAA治疗的靶点。p-ALG为武汉生物研究所独家生产，是通过用人胸腺细胞免疫猪而获得的抗人T淋巴细胞的特异性抗体，是一种选择性作用于T淋巴细胞的免疫抑制剂，其作用机制不只是清除血液及外周组织中的T细胞，还通过补体依赖的细胞溶解作用，促进T细胞激活及凋亡，影响树突状细胞（DC），调节介导白细胞－内皮细胞相互作用的细胞表面分子等，起到了多方面的免疫调节作用，有效率可达50%～70%。

研究［10］表明，ATG/ALG与CsA 合用效果明显优于其中任何单药治疗。既往IST治疗SAA多用进口ATG，而国产p-ALG联合CsA治疗SAA的临床资料不多，本研究8例患者均采用国产p－ALG联合CsA作为初治方案，并根据患者血药浓度及自身耐受情况调整CsA用量；治疗期间予以成分输血、G-CSF、IL-11及抗感染等辅助支持治疗措施，基本治愈2例，缓解3例，明显进步1例，总有效率为75%，与国内外应用马或兔ATG治疗SAA的疗效相似［10－12］。本研究结果显示，治疗后3个月患者血象、Ret、骨髓象明显改善，T淋巴细胞亚群比值显著升高，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。本研究2例完全脱离输血，4例输血时间明显延长，说明国产p-ALG联合CsA治疗SAA患者有较好疗效。

本研究中，患者对p-ALG耐受性良好，未出现严重的血清病反应，部分患者出现下肢皮疹、肝肾功能损害、浮肿等，均经过治疗后获得恢复。在治疗过程中，8例SAA患者有5例发生不同程度的感染，其中病例7、8号两例患者死亡（重症感染）。这两例早期死亡的患者年龄均超过55岁，可认为患者年龄可能为影响疗效因素之一［2，3］。本研究还发现，普通单人病房接受治疗的两例患者（病例1、6）在严格的保护隔离状态下，未发生严重感染，总治疗费用低于净化层流仓患者，说明国产p-ALG也可在普通单人病房使用，从而降低住院费用。此外，p-ALG价格经济，患者住院1个月的总花费仅为马或兔ATG的1/2，明显减少了医疗费用。

综上所述，本研究使用国产p-ALG联合CsA作为初诊SAA的治疗方案，效果良好，副反应小，建议选择患者年龄在50岁以下为宜。猪来源的免疫球蛋白相对于兔和马更便于获得，价格便宜，为效价比高的IST治疗主要药物之一，值得推广。本研究虽然病例数偏少，但也初步证明其良好的效果。

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