不同时间窗微创治疗颅内血肿临床疗效和安全性

袁海滨

颅内出血是神经外科当中的常见病之一，具有病死率高、致残率高、治愈率低的特点，颅内出血后血液破坏脑细胞，压迫周围的神经，引起相应位置的功能障碍，是一种严重威胁人类健康的疾病，甚至危及患者的性命。目前，对于颅内出血的治疗，内外科治疗的效果都不理想。治疗上，方案众多，疗效间尚存在一定差异[1-2]。近些年，微创介入手术应用与颅内出血清除术上，在一定程度上提高了手术治愈率，为临床研究脑血管疾病的方法提供一个新方向[3-4]。本项目采用简易三维立体定向下颅骨穿刺的方法治疗颅内血肿，效果满意。但是，关于不同时间窗微创治疗颅内血肿临床疗效和安全性的研究报道所见甚少。本研究对不同时间窗微创治疗广东省东莞市大岭山医院神经外科2010年1月～2012年1月收治的56例颅内血肿患者，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象来自本院神经外科2010年1月～2012年1月收治的56例颅内血肿患者。其中男31例，女25例；受伤到手术时间从2～48h，平均(8.68±4.79)h；积血量分级：Ⅰ级16例；Ⅱ级35例；Ⅲ级5例。根据患者受伤到手术时间的不同将颅内血肿患者分为A组和B组，在A组患者中，男16例，女12例；受伤到手术时间从2～47h，平均(8.51±4.58)h；积血量分级：Ⅰ级10例；Ⅱ级16例；Ⅲ级2例；在B组患者中，男 15例，女 13例；受伤到手术时间从 2～48h，平均(8.98±4.87)h；积血量分级：Ⅰ级6例；Ⅱ级19例；Ⅲ级3例。2组患者在性别构成、平均年龄、平均受伤到手术时间和积血量分级方面比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法 在眉骨处钻开，手术部位根据患者的解剖学参数和出血部位进行微调。首先将患者头颅调整至适当角度并固定好以利于引流。开孔的基本部位选择在眼窝与眉毛之间。以高速骨钻取下2cm直径的头骨。头骨取下后使脑脊液自由流出。钻孔过程在显微镜下完成。引流后对取下的头骨边缘进行打磨以使其更好的吻合，采用防水胶粘合。肌肉及皮下组织采用DEXON缝合，表皮采用常规尼龙线缝合。

1.3 观察指标 2组患者血肿完全清除率、血肿复发率、并发症(肺部感染、褥疮、上消化道出血)及其神经功能恢复情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件包分析本研究收集到的数据。计量资料采用“±s”表示；2组正态计量数据的组间比较采用t检验。计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者血肿完全清除率和并发症发生情况比较 2组患者血肿完全清除率差异无统计学意义，A组患者并发症发生率为3.57%，B组患者并发症发生率为25.00%，差异有统计学意义 (χ2=5.250，P<0.05，见表 1)。

表1 2组患者血肿完全清除率和并发症发生情况比较

2.2 2组患者血肿复发率和神经功能恢复情况比较 随访3月，2组患者血肿复发率无统计学意义，A组患者神经功能恢复情况显著优于B组患者，差异有统计学意义（P<0.05，见表2）。

表2 2组患者血肿复发率和神经功能缺损情况比较

3 讨论

颅内出血是神经外科最常见的疾病之一，具有病死率高、致残率高和治愈率低的特点。治疗上，传统外科手术治疗与内科保守治疗的治疗效果均未能达到理想效果，死亡率就高达70%。内科保守治疗主要是防治颅内压增高及由此而产生的并发症，最终通过患者自身吸收来达到消除血肿的目的，不能尽快清除血肿、消除血肿产生的占位效应和产生水肿的因素[5]。对于血肿较大者这种治疗方法较被动，临床疗效差。外科手术治疗则对患者年龄及身体状况都有严格要求，且具有切口大、创面大、实施步骤繁琐和血肿清除过程中又增加脑损伤等特点，使患者手术致死率明显增加[6-8]。近些年来，CT技术与简易三维立体定向技术的发展，能够做到更为精确的诊断颅内出血部位和出血量，可以清晰地显示血肿大小、血肿位置、血肿扩展方向和可能伴随病变。以上影像技术的发展加简易三维立体定向技术为颅内出血的微创清除术的建立打下了基础。

本研究笔者在不同时间采用简易三维立体定向下颅骨穿刺的方法窗微创治疗颅内血肿发现：2组患者血肿完全清除率差异无统计学意义，A组患者并发症发生率为3.57%，B组患者并发症发生率为 25.00%，差异有统计学意义(χ2=5.250，P<0.05)。随访3个月，2组患者血肿复发率和神经功能缺损差异无统计学意义，A组患者神经功能恢复情况显著优于B组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。究其原因可能与以下因素有关：患者脑组织出血后膨胀力不断增加，患者短期内临床症状不断恶化，随着脑血肿发展导致出现不可逆转性海绵样变性和坏死，在患者受伤至颅内血肿微创治疗时间<24h能够有效阻断脑血肿引起的不可逆性变性和坏死，能够有效减少患者脑神经功能缺损，改善患者的预后。采用简易三维立体定向下颅骨穿刺的方法窗微创治疗颅内血肿是集头颅CT定位技术、快速钻颅技术和生化酶技术相结合的一种手术方式，采用了针钻一体设计，操作简便，容易固定，入颅创口直径仅3mm，密封性好，不易感染。该技术采用在患者眉骨处进行钻孔，将颅内淤血引流。由于眉骨处骨层较薄，比较容易钻孔，优化颅内出血手术引流效果。另外眉骨处有眉毛的遮挡，比较容易隐蔽术后疤痕，所以这一手术方案比较容易为患者所接受。同时，该技术在微创手术的实施过程需要CT或MR的精确定位，有助于了解可能的发生出血的原因。CT增强扫描所发现的血肿周围条索状、线状、环状异常增强影，能够提供出血原因的诊断线索。头颅CT对颅内出血的定位、定量及诊断均有很高的特异性能确定病变性质，确定病变部位，能动态观察病变。另一方面，MR技术的发展也为新的手术手段的建立提供了可能，MR可以在术前对于出血部位进行精确定位，减少手术创面避免不必要的损伤。但是，该技术很多操作只能在显微镜下进行，对神经外科医生的手术技能要求较高，对这一手术过程的规范化将会极大的改善手术效果。

综上所述，早期采用简易三维立体定向下颅骨穿刺的方法窗微创治疗颅内血肿能够提高颅内血肿患者的临床疗效，减少术后并发症的发生，有效减少患者脑神经功能缺损，改善患者的预后，值得进一步推广。

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