平阳霉素碘油栓塞术治疗肝海绵状血管瘤临床分析

张书波

肝海绵状血管瘤是一种常见良性肿瘤，随着医学影像设备的改进和诊断水平的提高，肝海绵状血管瘤的正确检出率逐渐提高，过去外科手术是其首选治疗方法，随着介入治疗临床应用和发展，平阳霉素超液化碘油混合乳剂肝动脉栓塞术成为肝海绵状血管瘤重要治疗方法之一。宁晋县中西医结合医院放射科于2001年1月-2011年1月共收治38例患者，现将治疗情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者38例，男9例、女29例，年龄32～57岁，平均47岁；单发26，多发12例，肿块小于5cm 15例，肿块大于5cm而小于10cm 19例，肿块大于10cm 4例。所有患者术前均经超声、CT增强造影和血管造影明确诊断，甲胎蛋白阴性，38例中13例上腹不适、腹胀；5例肝区肿大，3例合并胆结石和胆囊炎，脂肪肝2例，乙型肝炎1例。

1.2 治疗方法 所有患者用Seldinger技术穿刺股动脉，行腹腔动脉和肠系膜动脉造影，明确肿瘤供血动脉,了解瘤灶数目大小，瘤灶异常血窦状况。然后，将导管头端准确直入瘤灶供血动脉支，必要时可用微导管超选瘤灶供血动脉支，将与先配好平阳霉素超液化碘油混合乳剂缓慢推注病灶，栓塞完毕后，撤出导管，拔出血管鞘局部压迫20min，加压包扎完毕，安全送回病房，穿刺肢体制动12h，抗炎、保肝、健胃输液对症治疗3～5d。平阳霉素8～24mg，一般超液化碘油用量3～10ml,最多20ml，瘤灶异常血窦碘油大部分填充显影或灶周少量细小门静脉显影作为栓塞结束标准。瘤灶用CT检查观察，1个月、3个月、6个月检查1次，根据碘油沉积和肿瘤缩小决定下次治疗情况。

2 结果

2.1 造影表现 38例均有肝动脉供血，肝动脉由肝总动脉发出32例，肠系膜动脉发出4例，胃左动脉发出2例；6例伴有肝动脉-门静脉分流。31例肝动脉正常，7例肝动脉不同度增粗，19例肝动脉分支受压移位，异常血窦造影剂充盈，呈梭状或 类圆形高密度，散在分布，勾画出肿块形态，呈现“树上挂果 ”征和“早出晚归” 表现（见图 1）。

2.2 治疗结果 38例患者治疗46次，一次治疗28例，二次治疗8例，三次治疗2例，36例肿块基本消失(见图2～4)，1例肿块缩小90%，1例肿块缩小80%，肿块没有完全消失的病变，肿块直径一般较大，本组肿块最大20cm×18cm，通过三次治疗肿块缩小80%以上。3例术中注药时上腹部烧样疼痛，但可忍受无需处理，7例出现不同术后不良反应，表现恶心、呕吐，上腹部烧样疼痛及腹胀，其中2例反应比较剧烈，经对症治疗，3～7d基本缓解，无严重并发症出现。(见图2～图4)。

图1 血管造影典型挂果枝表现，符合肝血管瘤征象

图2 直径为5cm大小的类圆形肝血管瘤

图3 介入治疗一个月肿瘤缩小60%，碘油沉积良好

图4 介入治疗三个月肿瘤基本消失

3 讨论

肝海绵状血管瘤是由于血窦胚胎发育异常而导致其窦腔血流不畅和扩张的结果，实属门静脉的一种先天畸形，并非肿瘤。随着年龄的增长和可能的内分泌因素影响，可逐步增大，大多数增长极缓慢，有一定自限倾向，可单发或多发。肝海绵状血管瘤大体病理所见：肿瘤多呈暗红色或紫褐色，界限清楚，无包膜，质软；其内充满血液，血液流出后呈海绵状；不少瘤体中可见灰白色纤维疤痕组织增生，多位于瘤体中央，也可散在分布，瘤体中偶可见无定形的不规则钙化。镜下组织所见；瘤体由多数扩张的衬以单层内皮细胞之细小异常血管构成；厚壁型的壁内有纤维细胞和较多的胶原纤维，血管腔很小，有的甚至呈缝隙状；薄壁型之壁内仅有少量胶原纤维和成纤维细胞，血管腔较大；无论哪一型，异常血管壁均无肌肉组织，瘤体中隔由纤维细胞、胶原纤维和大量基质构成；瘤体内无正常血管、胆管结构和正常肝细胞，可见到轻重不等的粘液变形和透明变形、血栓形成和血栓机化，继而可使异常血管为团状的增生纤维组织所代替。瘤周肝组织之肝窦明显淤血扩张成较宽的腔隙，甚至与瘤体的异常血管相通，肝细胞索受压萎缩或消失，瘤周肝细胞中见到大小不等的薄壁之扩大血管腔，逐渐呈环状或半环状蔓延生长[1]。肝海绵状血管瘤有肝动脉供血，门静脉为引流静脉，仅当肝动脉闭塞后方由门静脉供血[2]，为肝海绵状血管瘤肝动脉或门静脉栓塞提供理论基础。本组病例血管造影表现均有肝动脉供血，未见门静脉供血，经肝动脉平阳霉素碘油乳剂栓塞治疗，取得了较好临床效果。

肝海绵状血管瘤肝动脉栓塞术，栓塞剂种类较多。明胶海绵颗粒、弹簧圈、PVA颗粒栓塞动脉级别较高，不能进入血窦，栓塞不彻底，易建立侧枝循环，效果差，一般不单独使用。无水酒精、鱼肝油酸钠栓塞彻底，但易反流造成误栓，患者治疗过程反应重，造成严重并发症，临床已基本不用。碘化油是末梢永久液态栓塞剂，平阳霉素是一种温和的血管硬化剂，可以缓慢的破坏血管内皮，无严重刺激性，使细小血管形成血栓；平阳霉素与碘化油制成混合乳剂即便于透视下栓塞释放及影像随访，同时作为载体将平阳霉素带入并聚集在肿瘤内，引起瘤腔持久栓塞，达到肝海绵状血管瘤治愈，成为临床肝海绵状血管瘤肝动脉栓塞最常用的栓塞剂。本组病例均用平阳霉素碘化油乳剂栓塞，疗效好，无严重并发症[3-4]。

根据文献和本组病例治疗经验：肝海绵状血管瘤平阳霉素碘化油乳剂肝动脉栓塞术，首先进行腹腔动脉和肠系膜动脉造影，了解病变供血动脉，除外门静脉供血，选择合适导管超选靶动脉，导管选择尽量较小，必要时采用微导管，减少血管损伤和栓塞剂误栓，防止并发症出现[5]。严格掌握平阳霉素碘化油乳剂用量和推注速度，在透视下缓慢推注栓塞剂，血窦填充基本满意或小的门静脉显影，立即停止栓塞剂推注，防止过度栓塞，保护肝脏，平阳霉素碘化油乳一般用量3～10ml，最多20ml；本组以患者病变18 cm×22cm，首次20ml、第二次治疗20ml、第三次治疗10ml，病变通过治疗缩小90%，无明显不适。病变随访以CT平扫为好，治疗后1个月、3个月、6个月检查为好，有利于碘油沉积和病变缩小的观察。二次治疗者一般间隔6个月，此时治疗病变缩小基本停止，有利于病变大小判断和治疗方案确定。小于5cm病变通过一次治疗治愈；大于5cm小于10cm绝大数病变通过一次治疗治愈，少数病变通过二次治疗治愈；大于10cm病变通过二次或二次以上治疗，病变缩小80%以上；通过治疗临床症状基本消失，减少出血机会；使肝海绵状血管瘤介入治疗适应症进一步扩大，不但对单发病变可以治疗，还可以对多发病变进行治疗，扩大了肝海绵状血管瘤适应症。

总之，肝海绵状血管瘤平阳霉素碘化油乳剂肝动脉栓塞术，具有微创、可重复性强，无严重并发症、住院时间短等优点，应成为肝海绵状血管瘤的首选治疗方法，值得临床推广。

[1]欧阳庸.数字减影血管造影诊断学[M].北京：人民卫生出版社.2000：286-291.

[2]李彦豪.实用介入诊疗技术图解[M].北京：科技出版社，2002：186-196.

[3]吴沛宏,黄金华,罗鹏飞,等.肿瘤介入治疗学[M].北京，科技出版社，2005，678-684.

[4]欧阳庸,王颖,欧阳雪晖,等.肝海绵状血管瘤供血和介入治疗的争议和探讨，中华放射学杂志 2001，38（7）：46-750.

[5]张学军,欧阳庸,马和平,等.平阳霉素碘油栓塞术治疗肝海绵状血管瘤的远期疗效分析[J].中华放射学杂志,2010(44):289-302.