我国医院分院建设现状调查

李鸿浩，郑尚维，彭文涛，姜 洁，文 进，昝懿恒

(1.四川大学华西医院医院管理研究所，四川 成都 610041;2.四川大学华西第二医院，四川 成都 610041;3.四川大学华西医院，四川 成都 610041;4.四川大学华西临床医学院，四川 成都 610041)

我国现阶段医疗资源分布不均衡，80%的医疗资源集中在大城市，大城市中80%的医疗资源分布在大医院。这种资源配置上的差异是导致看病难、看病贵、住院难、手术难及医患矛盾的重要原因之一［1］。随着我国医疗卫生事业改革的深入，社会各界正在为医疗事业的发展探索新出路，如许多城市的大医院先后开办了形式多样的分院，为医院深化改革、解决上述问题找到新路子。本文通过分析我国部属部管医院以及复旦大学《2013年度中国最佳医院综合排行榜》所列医院开设分院现状，结合国外医院开设分院情况，为我国分院的开设提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源 调研对象为我国部属部管医院、复旦大学《2013年度中国最佳医院综合排行榜》所列医院及美国梅奥综合医学中心、日本德洲会医疗集团、台湾长庚医院。

1.2 调研方法 计算机检索结合手工检索。检索数据库为上述医院官方网站、中国生物医学文献光盘数据库(CBMdisc)、中国期刊全文数据库(CNKI)数据库、维普(VIP)、万方、国际性综合生物医学信息书目数据库(Medline)。中文主要检索词包括:分院设立、医疗集团、医院集团;英文主要检索词包括:hospital group，hospital corporation;检索时间截至2013年12月。提取有关分院设立的资金、人员、经营模式等数据并进行描述性分析。

2 结果

2.1 目标医院情况 我国部属部管医院共44家、2013年度复旦大学最佳医院共50家，剔重后合计80家医院。其中有7家(9%)为部队医院，因其对地方医院的分院设立参考价值较小，故本文不纳入研究;地方医院共73家，其中有36家开设了分院(45%):17家开设1家分院(22%)，10家开设2家分院(13%)，9家开设3家及以上分院(12%)。分院合计79家，其中有28家分院查无资料(35%)。

2.2 开设分院情况 如表1所示，目标医院中已开设分院的主要集中在我国北部和东部地区，分别为16家(44%)和10家(28%)。79家分院中，开设分院数较多的医院集中在东部和北部地区，分别为36家(46%)和22家(27%)。分院级别以二级医院为主，有25家，占32%，主要分布在东部和西部，分别为12家(48%)、7家(28%);其次为三级医院，主要分布在北部。根据当地就诊患者疾病负担及分院定位等不同，分院科室构成、设置有所不同。从分院设置科室的数量分布方面看，分院临床科室16～33个，医技科室7～20个。科室设置各具特色，综合型较多，包括内外妇儿。其次为特色专科，其设置包括内镜中心、老年康复等。以综合型分院为主，有31家(40%);其次为纯专科型分院，有16家(20%)。

分院的病床数主要以600张床位及以下为主，其中开设少于300张床位的分院有12家(16%)，开设300～600张床位的分院有12家(16%)。

如图1所示，分院人事机制以本部外派结合社会招聘为主，有16家分院(20%)，结合内部选拔和外部引进，有资料表明华山医院本部派遣人员比例高达30%。派出方式包括定期不定期地派遣、常驻等。有些分院还定期不定期请医疗、护理、管理、后勤等方面专家、副高职称者或有丰富经验者到分院工作或讲课、指导等。

图1 分院人事机制情况

表1 分院开设及地区分布情况 ［家(%)］

图2 分院人员来源情况

2.3 分院管理分类 如图2所示，分院管理模式主要为托管，有19家分院(24%)为托管医院。而小部分分院是合资/合作方式进行建立与管理。57家(72%)无相关信息。台湾长庚医院确立了分科经营体制，即靠很多科来经营，而不呈医院整体经营，医院起管理协调作用［2］。

2.4 分院建设依据 上述医院均根据《公立医院改革试点指导意见》为总指导，结合当地政府出台的相关政策文件、规划等作为分院建设的政策依据。如北京市政府出台的《北京市“十二五”时期卫生发展改革规划》，上海市政府出台的《上海郊区三级医院发展计划》、《上海宝山区“1560”就医圈建设工作》、《上海市医疗卫生体制改革“5+3+1”工程》，成都市政府出台的《成都高新区健康产业发展规划(2011—2017)》，李嘉诚基金会全国宁养医疗服务计划。

2.5 其他 除开展医疗卫生服务外，3家分院有科研、教学功能。为完善分院的服务质量，提高效率，部分医院探索引进新的医院管理运营模式，如复旦大学附属华山医院东院分院设置有客户服务部，其功能包括前台接待、入院受理、电话咨询、病房客服、门诊客服、检查预约、纠纷处理、满意度调查、语言翻译、对内对外联络协作，大型活动布置策划等。复旦大学附属华山医院永和分院与华山医院为分期托管，合作模式较为灵活。

3 讨论

3.1 目标医院代表性 部属部管医院是我国卫生系统的重要组成部分，是医疗服务体系的龙头和支柱，其医疗资源的配置状况和利用效率直接影响着所在地区，甚至我国整体医疗服务体系的发展方向和卫生资源配置水平。复旦大学医院管理研究所发布中国最佳医院排行榜是全国性的横向参考比照，经过综合考虑学科建设、临床技术、医疗质量和科研水平等，投票选出最佳专科声誉排行榜，并在此基础上选出最佳医院［3］。选择以这2个范围筛选出来的医院，研究其分院办院模式，对我国三级医院建立分院具有较强代表性和参考价值。

美国梅奥综合医学中心拥有悠久历史，一致被学界和患者认为是世界上最好的医院。对于中国来说，梅奥在过去数十年建立起来的一套医疗卫生系统，如在合伙模式、资产协会、理事会等制度方面的运作可资借鉴。梅奥医疗卫生系统目前包括19个社区医院，分布在明尼苏达州、威斯康星州和艾奥瓦州。在这些社区医院里共有医生750多名，护理人员1万多名［4～6］。日本德洲会医疗集团是日本第一的私营医疗集团，经营着包括66所大型医院在内的280家医疗机构，拥有2万多名医疗工作者。该集团无论在国内、海外建院还是对收编的医院进行大规模改造，都没有任何的国家补贴，所需资金全部使用银行贷款［7，8］。台湾长庚医院为台湾最具经营绩效、规模最大的医院，是目前规模最大的私立医院，也是医院管理的典范［9］。本研究所选择这3家医疗机构作为参考，其建院模式对我国医院建设参考意义较大。

3.2 分院定级与科室设置 科室设置与分院功能定位密切相关，并直接影响其服务水平。当前我国分院多数是按照医学分类设置科室，没有围着患者转的中心化医疗平台，导致患者生病了却不知道应该看什么科。从这个层面看，反映出科室设置未能真正实现以患者为中心的理念转变。所以将来的分院科室设置框架应该归成若干个，根据当地主要疾病诊治需求，以疾病为分类进行科室设置。

医院按其功能、任务不同划分为一、二、三级，划分依据是《医疗机构管理条例》、《医疗机构设置规划》以及该医院的功能任务、服务半径等，目的是确保医院根据其级别和技术能力，按照规定开展诊疗活动，合理发挥其在医疗卫生服务体系中的功能和作用。功能上要求上下级医院进行协同，如双向转诊等。本研究中分院多为二级医院，是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。作为美国一流的梅奥医院，其社区医院一旦遇到复杂病例需要专家会诊或者遇到大的手术等，都会把患者及时转至更高一级的梅奥罗切斯特诊所。在那里完成主要治疗后，他们又被送回到梅奥社区医院，继续后期护理［4］。而我国分院的双向协同功能的有效实现还有待深入探索。从地域分布可看出，本研究分院中的二级医院多分布于东部和西部，而三级医院多分布于北部，如何根据当地主要疾病诊治需求合理设立分院级别，有待深入研究。

小综合和特色专科相结合，纯综合型分院多分布在东部，这与东部地区地方政府卫生规划密切相关。纯专科型分院多分布于北部，与分院功能定位及患者流向相关，如北京口腔医院分院等。

3.3 分院人员队伍建设 医院的发展和竞争已不仅取决于规模、设备和资金等，关键在于拥有高素质的人才队伍。为使人才引得进，留得住，有效发挥中坚骨干力量的作用，降低人力资源成本，本研究涉及的分院的人员组成方式灵活多样，以本部派出结合社会招聘为主，如华山医院本部派遣人员比例高达30%。同时结合内部选拔和外部引进，派出方式包括定期不定期地派遣、常驻等。少数分院还开展教学、科研等，充分利用住院区的医疗、教学、科研资源，使分院人才队伍素质快速提升，推动医院发展。美国梅奥综合医学中心对其下属各社区医院，均采用社会招聘形式，但其医务人员素质高，待遇优厚，且有独具特色的医院文化。台湾长庚医院在设立分院所在地输入资本，当地招聘人才，人才“本地化”，待遇优厚，工作条件优越，注重分层次、多渠道培养人才，且有高效务实的职业化管理队伍［10］。

3.4 分院的运营模式 按我国卫生部对分院管理分类标准可将分院划分为托管医院、全资医院、合资/合作医院。本研究涉及分院多为托管医院。托管的基本理论是基于制度经济学中的委托一代理理论(principal—agent)和契约理论［11］。托管是公立医院管理体制改革的一种有效途径与方式，它在不影响产权这一敏感问题的条件下实现医院所有权和经营权的有效分离，同时也有利于品牌、管理、技术和资金的输出，是二级医院生存发展的优选途径之一［12］。本研究涉及分院的托管模式根据受托方的性质和主体不同，分为以下几种:综合性大医院对中小医院的托管、专门的医院管理机构或团队对医院的托管、原有医院内部管理层对医院的托管、科室托管科室等:根据托管对象不同，可分为全部托管和部分托管。当前，我国对医院托管模式的理论和实证研究仍处于探索阶段，多数分院采取托管模式，尤其是东部地区医院建立分院，其所采用的托管模式都与医疗服务市场竞争和政府宏观卫生政策的调整与变化密切有关，只是具体实施情况有所不同。另一方面，文化、理念、习惯差异及人才短缺、技术瓶颈是分院托管面临的现实问题［13］。选择何种托管模式进行医院改革取决于医院的需要和外部环境、政府管治和有效控制医疗质量的能力，以及公众对改革的需要。尤其在我国，卫生发展不协调和矛盾比较突出，今后卫生改革仍然是政府引导，但医疗服务提供的多元化还是有政策空间，争取政策支持是分院建设发展的重要影响因素之一［14］。在分院建设资金上也存在瓶颈，尤其在西部地区，应充分利用好国家加快发展社会办医相关政策［15］，探索如何有效吸引民间投资，以促进分院设立与管理模式。

4 结论

随着医疗卫生事业改革的不断深入，还会有更多更好的开办分院的形式出现。不管哪种形式开办分院，分院都要向下办，面向基层，为广大群众服务，这是开办分院的根本宗旨。开办分院是医院发展的必然趋势，也是可行的，对我国医疗资源的合理利用和缓解整个医疗市场的竞争压力都将是大有裨益的，应该大力提倡和扶持。当然，就现在的分院发展和患者需求来看，目前所开办的各种类型分院在经营管理上，人才培养、医疗质量和服务质量上还需要进一步完善和提高，在前进中不断探索发展规律。根据当地疾病诊治需求进行科室设置，以二级医院为主，将小综合和特色专科相结合。分院人员组成方式灵活多样，注重人才培养。托管是现有主要运营模式，应深入探索有效实施途径。积极争取政策支持，大力开展分院建设。研究局限性:由于受调研形式、调研时间、和调研者本身知识水平的限制，选取的指标较为狭窄，掌握的情况不够深入和全面;由于医院官方网络资源、医院所在地具体情况的限制，有些医院开设分院的特色、亮点可能存在遗漏;部队医院及其所办分院未纳入考虑，因其资金来源单一、相关信息极其有限、可借鉴价值小等;对国外医院的选择代表性有限。

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